INTERVIU Medic Gheorghe Iana: AVC e principala cauză de dizabilitate și a doua cauză de mortalitate din România

Principalele declarații:

„Esențială este educația pacientului și să înțeleagă că trebuie să respecte anumite norme de viață și tratamentul medicamentos recomandat de clinician, pentru că repetarea unui AVC generează probleme în alt teritoriu și atunci deficitul, minor la început, crește sau instalează și alt gen de deficit”.

„Privind statisticile la nivel european, se constată că după infarctul de miocard AVC-ul (accident vascular cerebral, n.r.) este practic o cauză de morbiditate destul de frecventă și este cea care lasă cei mai mulți pacienți în imposibilitatea de a duce o viață normală”.

„Motivele sunt două, creșterea factorului stres, care asociază dezechilbrul alimentar. Majoritatea mănâncă când apucă, unde apucă, ce apucă, aleargă toată ziua, regimul acesta de viață pe care ni l-am impus fără să conștientizăm că organismul este unul singur și că resursele lui sunt limitate ne face de multe ori să ajungem într-un moment în care nu mai putem controla lucrurile și, de aceea, consider că modul de viață e principalul factor în, să zic așa, prevenirea AVC-ului”.

„Trebuie să reținem că principala cauză de dizabilitate din România în momentul de față este dată de AVC. E prima cauză de dizabilitate și a doua cauză de mortalitate, deci mai mult decât în oncologie. După infarctul de miocard urmează AVC-ul”.

Redăm, mai jos, interviul integral realizat cu președintele Societății de Neuroradiologie si Radiologie Intervențională din România (SNRIR), profesorul universitar doctor Gheorghe Iana.

MEDIAFAX: Care sunt cauzele și simptomele în cazul unui AVC?

Gheorghe Iana: Întotdeauna când ne gândim la pacientul cu accident vascular cerebral trebuie să știm că există o fereastră de timp în care poate beneficia de terapie. Deci identificarea semnelor și simptomelor precoce cresc șansele pacientului de a ajunge să fie tratat corect. De aceea, în principiu, familia e cea care sesizează prima dată, colegii, sau persoanele din jur care sesizează primele semne. Și pacientul le poate percepe – adică o tulburare de vorbire, o asimetrie facială, o scădere de forță musculară brusc instalată. Toate acestea sunt semne precoce de instalare a unui AVC. Odată ce aceste simptome s-au instalat, primul gest e de a chema ambulanța și de a deplasa pacientul. Practic, există un război între timp și starea pacientului. Fiecare secundă care trece duce la pierderea unei părți din creier. Dacă reușim să aducem pacientul în primele 4-6 ore, șansele lui de a se recupera sunt mult mai mari decât dacă îl aducem după 10-12 ore: „îl lăsăm, poate e, poate nu e, mai vedem, să mai stea o oră, două, poate își revine”. Nu, mai bine să fie o alarmă falsă decât să pierdem șansa de a recupera un pacient.

MEDIAFAX: Care sunt factorii favorizanți?

Gheorghe Iana: În principiu, sunt doi mari factori în prezent: factorul care ține de nutriție și factorul constituțional. Nutritție și mod de viață – pentru că sunt strâns legate. Plus, o serie de afecțiuni colaterale pe care pacientul poate să le aibă fără să știe de ele, sau să știe, dar să nu respecte tratamentul. Toate lucrurile acestea țin foarte mult și de gradul de informare al pacientului asupra eventualelor riscuri.

De aceea, bolile dismetabolice în care există hipercolesterol – există o patologie vasculară atașată, există risc de embolie sau de tromboză la un pacient, trebuie să-l facem atent din start, sau medicul curant să-l facă atent din start asupra riscurilor la care se expune dacă nu respectă tratamentul sau dacă nu ține seama de schimbarea stilului de viață și al ieșirii din acest cerc vicios. Toate acestea duc la agravarea stării de sănătate.

Practic, mobilizarea unui trombus, a unui embol, duce la înfundarea unei artere și, dacă acești trombuși se produc, riscul de accident vascular este foarte mare. În principiu, afecțiunile dismetabolice sunt cel mai des implicate. În ultima vreme, în schimb, se constată și o creștere a cazurilor de AVC la tineri, generate și de accidente rutiere sau accidente casnice sau diverse manevre care pot să facă o disecție de vas. Toate acestea trebuie luate în calcul și legate de momentul apariției simptomatologiei.

MEDIAFAX: Care sunt semnele instalării unui AVC și cum putem ajuta dacă suntem martorii unei astfel de situații?

Gheorghe Iana: În principiu, apare un deficit motor sau un deficit de vorbire sau o asimetrie facială – cam acestea sunt pentru accidentele mari. Sau o tulburare bruscă de echilibru, toate acestea sunt semne precoce. Cum putem ajuta? Primul gest e să chemăm ambulanța. Din momentul acela, a început numărătoarea inversă, au apărut primele semne, accidental s-a instalat. În momentul acesta, trebuie să facem totul ca pacientul să ajungă cât mai repede să fie preluat de o echipă de specialiști, trebuie diagnosticat cât mai repede, ca după aceea să intre într-o procedură terapeutică. Și mai e o regulă, pe care toți o spun din start: deficitul brusc instalat și suferința clar neurologică brusc instalată trebuie să fie tratată ca un AVC și comportamentul echipei de prespital-spital să fie ca și cum ar fi un AVC.

MEDIAFAX: Care sunt riscurile la care oamenii sunt supuși în momentul în momentul în care suferă un AVC?

Gheorghe Iana: În principiu, riscul ține de întinderea accidentului și de vasul care a fost compromis. Riscurile sunt foarte mari, de la rămânerea cu un deficit motor sever, până la deces, în funcție de calibrul vasului care a fost afectat. De aceea este foarte important aplicarea conduitei terapeutice cât mai rapid. Acesta e mesajul pe care trebuie să-l transmitem oamenilor obișnuiți. Faptul că o simptomatologie brusc instalată la un pacient în plină sănătate care sugerează un deficit neurologic poate fi un AVC și să fie tratat ca atare.

Adică ambulanță-transfer-spital, toți pașii. Problema e următoarea: accesibilitatea. Pentru că riscul este dat de faptul că între momentul în care au apărut semnele, până la momentul intervenției terapeutice, timpul scurs e divizat în niște pași: distanța de la care trebuie recuperat pacientul, unde există un serviciu de ambulanță disponibil, unde există un spital care să aibă un centru de neurologie sau un centru chiar de stroke, unde e spitalul care are un centru de diagnostic sau are o tehnologie de diagnostic și specialiști care să facă diagnosticul corect și, în final, unde este un centru unde se poate completa tromboliza cu o trombectomie.

Toți acești pași presupun consum de timp și distanțe, pentru că din păcate, în România, în momentul de față, rețeaua nu este complet acoperită. Dacă în prespital lucrurile au început să se miște un pic mai repede, în zona centrelor care funcționează ca centre de stroke nu toate funcționează după regulile clare ale unui centru de stroke, pentru că fie nu au un platou de diagnostic eficient, fie nu au specialiști de gardă care să asigure un diagnostic rapid, fie încă nu au început să facă tromboliză, respectiv amână luarea unei decizii.

Sunt centre mari care încă nu au luat o decizie în sensul acesta. Fie nu ai acces la completarea tratamentului trombolitic cu trombectomie, în situația în care vorbim de ocluzii de vase mari cu trombuși voluminoși.

MEDIAFAX: Ce tratament se impune pentru persoanele care au suferit un AVC?

Gheorghe Iana: Tratamentul, în principiu, trebuie să fie de dizolvare a trombusului și de repearmabilizare a vasului. Acesta este, practic, primul pas. Fie că vrbim de tromboliză intravenoasă, orice pacient la care se ridică suspiciunea de AVC, iar examenul CT nu confirmă existența unei hemoragii va fi tratat ca accident vascular ischemic și va fi trombolizat intravenos, pentru că este singura șansă ca acest pacient să reușsească să remită simptomatologia.

În momentul în care se instalează AVC-ul, apare o lipsă de aprovizionare a creierului cu sânge și oxigen. Această lipsă duce la necroză. Creierul este foarte sensibil, nu se poate regenera. În momentul în care ai privat de oxigen – deci ai privat de sânge arterial un teritoriu din creier – acolo se instalează o zonă de ischemie. Trebuie să reținem că principala cauză de dizabilitate din România în momentul de față este dată de AVC. E prima cauză de dizabilitate și a doua cauză de mortalitate, deci mai mult decât în oncologie. După infarctul de miocard urmează AVC-ul.

Deci în momentul în care acest creier începe să sufere, are o durată de viață limitată. Dacă nu se intervine după patru-șase ore și nu se permeabilizează vasul, aproape toată zona care este afectată de ischemie se necrozează, acel creier dispare, practic. Din momentul în care dispare o masă cerebrală, deficitul instalat rămâne permanent. Când vorbim de ocluzia unui vas mare poate să intervină decesul, pentru că ischemia este însoțită de un edem mare care poate să comprime și celelalte structure din jur și să accentueze ischemia cerebrală.

Toate aceste lucruri trebuie private prin prisma analizei clare făcute de clinician pentru că obligatoriu consult clinic, el stabilește practice și diagnosticul clinic și indicația terapeutică, completat cu examenul imagistic. Sunt cele două lucruri care trebuie făcute în prima etapă. Pentru asta e foarte important ca echipa să știe pașii pe care îi are de făcut și rolul fiecăruia dintre noi este să-i educăm să facă aceste lucruri.

Noi încercăm pe zona de neuroradiologie și radiologie intervențională să dezvoltăm practic aceste centre, pentru că mergi pe suspiciunea că e sau nu accident vascular ischemic. Dacă nu ai o confirmare, chiar dacă faci tromboliză, rămâi cu gândul că se putea face mai mult pentru pacientul acela. De aceea, e foarte important ca toate aceste centre să fie structurate pe nivele de capacitate medicală I și II în care să poți să ai acces până la serviciile cele mai complexe. Nu știu dacă e important, dar cred că e esențial să spunem că abia acum facem un program de formare pentru medici pentru a reuși să facă trombectomii și să completeze gestul prim-terapeutic de tromboliză cu trombectomie atunci când e cazul.

S-a constatat că un procent mare din pacienți, pe lângă tromboliza intravenoasă, au indicație de trombectomie. Adică până la 20-25% din pacienți ca să poată să remită simptomatologii aproape complet. Sunt două variante. Prima: tratamentul este aplicat corect în prima fereastră terapeutică, pacientul are șanse mari de recuperare, până aproape de 100%. Deci e un pacient salvat. A doua variantă: pacientul e tratat tardiv, se recuperează parțial, e foarte târziu tratat, nu se mai recuperează deloc. Deci în momentul în care privim lucrurile și ne dăm seama ce important e acest factor numit timp, realizăm cât contează existența centrelor cât mai apropiate de populație. Pentru că degeaba facem două sau trei centre în București, când în țară nu avem aproape niciunde. E aproape imposbil să acoperi toată zona, pentru că nu ai cum să-l aduci de la Iași la București pentru o trombectomie, adică iese din fereastra terapeutică. De aceea, înființarea acestor centre regionale în care trece de prima fază, de tromboliză și are nevoie de trombectomie, să poată fi îndrumat în aceste prime ore, patru-șase ore, spre centrul de terapie.

MEDIAFAX: Cum poate fi prevenită instalarea unui alt episod de AVC?

Gheorghe Iana: Esențială este educația pacientului și să înțeleagă că trebuie să respecte anumite norme de viață și tratamentul medicamentos recomandat de clinician, pentru că repetarea unui AVC generează probleme în alt teritoriu și atunci deficitul, minor la început, crește sau instalează și alt gen de deficit. Apar tulburări de vorbire până la lipsa de înțelegere a cuvintelor vorbite sau imposibilitatea de exprimare, tulburări de scris, deficitul motor clasic, cu hemipareză, hemiplagie. Sunt oameni care au plecat pe picioare și au ajuns în cărucior – singura modalitate de a se deplasa de la un așa-zis banal AVC care nu e banal deloc.

Privind statisticile la nivel european, se constată că după infarctul de miocard AVC-ul este practic o cauză de morbiditate destul de frecventă și este cea care lasă cei mai mulți pacienți în imposibilitatea de a duce o viață normală. Haideți să privim cinstit: ce contează, raportul dintre calitate și cantitatea vieții, adică durată și calitatea vieții. Practic e mult mai bine să investești în asigurarea prevenției și terapiei imediate decât să faci terapia paliativă după aceea. Haideți să privim un pacient care face un AVC. Într-adevăr, costurile sunt mari pentru primele șase ore, dar acel pacient nu va însemna un cost social pentru următorii 20-30 de ani, nu va însemna o persoană cu grave probleme de existență și a cărei calitate a vieții va fi greu de acceptat de foarte mulți.

MEDIAFAX: Spuneați că a crescut incidența AVC-ului în rândul tinerilor. Care este motivul?

Gheorghe Iana: Motivele sunt două, creșterea factorului stres, care asociază dezechilbrul alimentar. Majoritatea mănâncă când apucă, unde apucă, ce apucă, aleargă toată ziua, regimul acesta de viață pe care ni l-am impus fără să conștientizăm că organismul este unul singur și că resursele lui sunt limitate ne face de multe ori să ajungem într-un moment în care nu mai putem controla lucrurile și, de aceea, consider că modul de viață e principalul factor în, să zic așa, prevenirea AVC-ului.

MEDIAFAX: Cum stă România în ceea ce privește intervenția în cazul AVC?

Gheorghe Iana: Există în acest moment un program national derulat prin Ministerul Sănătății. S-au înființat centre de tromboliză intravenoasă care să acopere fiecare județ și centrele mari. Este un pas important. Din păcate, etapa a doua la care pot ajunge 25% din pacienți este într-un moment aproape de zero. Adică sunt patru-cinci centre în țară în momentul de față capabile să realizeze și cea de-a doua etapă a terapiei. Și în aceste centre avem două mari probleme: lipsa de oameni calificați și lipsa de materiale.

Nu te întreabă nimeni la ce oră se face AVC-ul. Dacă ai un singur medic, e normal ca noaptea să fie acasă. Până aduci echipa medicală de acasă… În centrele de stroke – de aceea, gândirea așa ar trebui să fie: ar trebui să existe 24 din 24 în centrele supraspecializate în care trebuie să faci și trombectomie, echipă medicală completă și materiale la îndemnână ca să poți să o faci. Pentru că nu e un lucru pe care îl poți programa, nu e un lucru pe care îl poți amâna. Sunt două tipuri de intervenții, unele care se fac, să zicem, la rece, sau care suferă amânare și unele care nu suferă amânare. Infarctul de miocard și accidentul vascular ischemic nu suferă amânare, ele trebuie făcute atunci când vine pacientul. În zadar ai a doua zi materiale, nu îți folosesc la nimic pentru pacientul care a avut AVC-ul.

MEDIAFAX: Ce trebuie schimbat pentru diminuarea ratei îngrijorătoare a mortalității prin AVC?

Gheorghe Iana: Cred că e foarte important să mergem la partea de educație, atât în rândul populației, cât și al medicilor de familie, pentru că ei sunt principalul vector care relaționează cu pacientul. Pe de altă parte, trebuie să facem funcționale aceste centre, pentru că degeaba îl descoperi în timp util, dacă nu ai ambulanță sau nu ajungi la timp într-un spital, rezultatul este același.

MEDIAFAX: Ce ar trebui să aducem din străinătate pentru a ne alinia la standarde?

Gheorghe Iana: Eu am o vorbă: nu am inventat noi roata, noi trebuie să învățăm să meargă și la noi. Sunt foarte multe modalități. Acum am deschis un parteneriat cu Societatea europeană de profil, încercăm să facem câțiva pași în suport logistic și informational de la ei pentru a putea să generăm și la noi centre operaționale, adică pregătim specialiști. Sunt încurcate culoarele acestea ale trecerii de la dorință la fapt.

Primul material privind aceste măsuri de formare a specialiștilor l-am depus la Ministerul Sănătății în 2010. Suntem în 2019, abia anul trecut în toamnă, după lungi discuții, a reușit să apară atestatul de studii complementare. Fără atestatul de studii complementare nu poți să pregătești specialiștii. Neputând să pregătești specialștii, nu ai cum să acoperi cu personal zona, centrul. În zadar investim în echipamente. Aceste echipamente, ca să poată să lucreze, au nevoie de două lucruri: oameni care să le manipuleze și care să știe ce au de făcut și materiale cu care să lucreze.

Degeaba cumpărăm 20 de angiografe, dacă nu avem 20 de echipe pregătite și nu le asigurăm suportul material pentru a putea face proceduri. În momentul în care nu reușești să faci decât cinci proceduri într-un an de zile, înseamnă că diferența până la 300 pe care le-ai fi putut face sunt pacienți care s-au pierdut. Trebuie să privim așa lucrurile: care e costul pe pacient, dacă vor să gândească economic – care e costul pentru un pacient care a suferit un AVC și a rămas cu un deficit motor, are nevoie toată viața de însoțitor și va rămâne toată viața un asistat social și costul pentru o intervenție direct – câștigi un pacient, câștigi un sănătos care poate să trăiască normal, să facă ceva, să producă, să lucreze, să plătească taxe și impozite. Cred că lucrurile acestea trebuie spuse cu voce tare. Noi ne-am permis să le spunem și în cadru organizat, am făcut două conferințe de presă la Palatul Parlamentului atrâgându-le atenția că nu e un joc, e un joc de-a viața și moartea.

MEDIAFAX: Ce mesaj ați avea pentru oameni în sensul prevenției?

Gheorghe Iana: Cred că ar trebui, în primul rând, să-și respecte persoana lor, să aibă grijă mai mult de ei. Și asta pleacă de la modul de viață și de la modul de relaționare. După aceea, să respecte indicațiile medicilor. Iar ca un ultim semnal, în momentul în care apar primele semne care sugerează că persoana de lângă ei face un deficit motor sau o tulburare neurologică, să nu creadă că e o alarmă falsă, să creadă că e o alarmă serioasă, pentru că îi dă șansa acestui om să scape de o problemă care poate deveni serioasă.