Directorul INML face “autopsia” cazului PANTELIMON: „Legistul nu poate stabili întotdeauna o cauzalitate între un tratament și producerea decesului”
Institutul Național de Medicină Legală (INML) „Mina Minovici” are un nou manager, după ce George Cristian Curcă nu a mai primit prelungirea mandatului din partea ministrului Sănătății, Alexandru Rafila. În timpul mandatului de șapte ani al lui Cristian Curcă au apărut numeroase controverse, care au afectat atât imaginea institutului, cât și activitatea de medicină legală în ansamblul său. Noul manager, numit în urmă cu câteva zile în fruntea INML, este medicul primar legist Cristian Stan, profesor universitar doctor în științe medicale, expert la Tribunalul Penal Internațional și membru al Comisiei de Bioetică din cadrul Ministerului Sănătății.
Într-un interviu la Gândul Exclusiv, profesorul dr. Cristian Stan a tranșat câteva dintre cele mai spinoase subiecte ale momentului, de mare interes, care necesită atenția legiuitorului, dar și a opiniei publice, legate de malpraxis, testarea drogurilor, expertizele medico-legale și modalitatea prin care acestea ar putea fi aduse la zi, recuperându-se timpul pierdut în dosare care așteaptă finalizarea acestor documente-verdict fără de care anchetele sau procesele nu pot stabili vinovății în favoarea adevărului juridic, precum și alte probleme care necesită rezolvarea urgentă legate de crearea unui laborator de imagistică pentru care sunt necesare fonduri de care INML nu dispune la acest moment.
Mai mult, veți afla și opinia legistului Cristian Stan despre eutanasie și legătura acestei metode de sinucidere asistată practicată deja în unele țări, dar care în România continuă să fie un subiect tabu.
Obiectiv de maximă urgență: recuperarea restanțelor la lucrările medico-legale, termen estimat 60 de zile
După 30 de ani de activitate în medicina legală, despre care se poate spune că este un teritoriu pe care legiștii îl consideră prins între “tinerețe fără bătrânețe și viață fără de moarte”, managerul INML, Cristian Stan, are experiența necesară pentru a extrage din complicata tematică a malpraxisului părțile întunecate ale actualei abordări legislative, dar și curajul de a vorbi, în interviul acordat la Gândul Exclusiv, despre obiectivele și prioritățile pe care urmărește să le rezolve cât mai rapid pentru ca activitatea și imaginea institutului să nu mai aibă de suferit.
“Mă voi strădui, în următoarea perioadă de timp, ca această preluare să fie foarte lină și să existe o continuitate în activitatea institutului, astfel încât organismele beneficiare ale actului medico-legal să nu aibă de suferit sau să nu existe niciun fel de sincopă în activitatea noastră. Acesta este primul mare obiectiv pe care mi l-am propus.
De asemenea, bineînțeles că mă voi strădui ca, în următoarele 30 de zile – sper să și reușesc – să recuperez toate restanțele lucrărilor medico-legale, atât în ceea ce privește domeniul toxicologiei medico-legale, cât și al autopsiilor. Nu sunt foarte sigur că autopsiile reușesc mai repede de 60 de zile să le aduc la zi, dar mă voi strădui. Expertizele genetice și toate celelalte categorii de expertize medico-legale”, a detaliat noul șef al INML.
„Fiecare lege adresată malpraxisului medical trebuie să aibă un anumit specific național”
În legătură cu expertizele de malpraxis medical, directorul INML, Cristian Stan, afirmă că aceasta este o problemă “puțin mai complexă”, întrucât trebuie găsită o soluție pentru a reglementa colaborarea medicilor legiști cu medicii specialiști, din diferite specialități, care pot oferi din experiența lor profesională. Pentru asta este nevoie ca, în următoarea perioadă de timp, să fie găsită acea soluție optimă prin care se vor remedia problemele legate de numărul enorm de mare de obiective al acestui tip de expertize pe cazuistica de malpraxis.
Cazul celor două doctorițe de la Spitalul Clinic de Urgență ”Sfântul Pantelimon” din București, acuzate de tentativă de omor și omor calificat, prin scăderea dozei de noradrenalină la un pacient cu grave afecțiuni, nu a fost clarificat nici până acum, entuziasmul anchetatorilor fiind considerabil diminuat după ce instanța a decis eliberarea lor din arest și cercetarea în stare de libertate. Motivația judecătorilor a evidențiat lipsa unui probatoriu solid al procurorilor raportat la încadrarea juridică a faptelor de care sunt acuzate cele două doctorițe de la Secția ATI a spitalului.
Noul manager al Institutului de Medicină Legală “Mina Minovici” a dezvăluit, la Gândul Exclusiv, opinia sa legată de acest caz, pornind de la necesitatea realizării unor reglementări mult mai clarificatoare cu privire la malpraxis.
Problema malpraxisului medical este o problemă care practic afectează toate țările civilizate și mai ales cele cu un înalt nivel de trai. Sunt cele mai pline de litigii, să spun așa, între medici și pacienți. Fiecare țară a căutat să găsească o soluție pentru această problemă.
Este o problemă în continuă extindere și dezvoltare datorită faptului că metodele de diagnostic și de tratament medical evoluează permanent, astfel că, în fiecare an, apar noi și noi metode, mult mai performante, ceea ce a dus, practic, la o documentare extrem de amănunțită a tuturor categoriilor de boli. Bineînțeles, cei care sunt nemulțumiți de un act medical au, în mod indirect, argumente în a reclama aproape orice categorie de act medical. Și atunci, toate țările caută să găsească soluții legislative.
Dar, din păcate sau din fericire, cum vreți să spunem, fiecare lege adresată malpraxisului medical trebuie să aibă un anumit specific național, pentru că aceste legi trebuiesc corelate cu Codul penal, Codul de procedură penală, Codul civil, Codul de procedură civilă, Legea sănătății, Codul sănătății. În unele țări există un cod al sănătății și ele trebuie să fie practic interconectate, astfel încât lucrurile să nu se afle în contradicție într-o anumită lege și în altă parte să fie prevederi diferite.
“În România, pacientul se concentrează pe a demonstra că medicul a greșit și că este vinovat”. Cum este legislația în alte țări
Ce anume lipsește în România în materia reglementării malpraxisului? Poate exista malpraxis cu intenție, adică egal cu omorul calificat? Profesorul dr. Cristian Stan a oferit explicații pertinente, extrem de importante în lămurirea avalanșei de comentarii juridice legate de acest subiect.
“Cuvântul malpraxis cu intenție, de fapt, semnifică omor. Bineînțeles că orice procuror, după părerea mea, încadrarea o va face, într-o astfel de situație, în infracțiunea de omor. În opinia mea, în cel mai bun caz, ca să spun așa, se va reuși să se ajungă la două categorii mari de cazuri incriminate penal, anume uciderea din culpă, pentru că este în exercițiu unei profesii sau meserii, și neglijența gravă sau cu consecințe deosebit de grave, categoria vătămărilor corporale, adică a prejudiciului corporal al pacientului ca urmare a unui act medical și situația în care pacientul respectiv consideră că a fost o greșeală medicală care a dus la apariția acelui prejudiciu.
Această categorie de cazuri, însă, în multe țări sunt încadrate fie în accidente, dar în urma unei evaluări, bineînțeles, a unei comisii multidisciplinare, fie în vătămări corporale, care sunt despăgubite de asigurător, asigurătorul medicului sau al spitalului.
De pildă, în Franța, există o diferențiere între spitalele publice și spitalele private din perspectiva răspunderii civile și a celei administrative. Sau apare situația în care este despăgubit în instanța civilă, fără să fie neapărat nevoie de răspunderea delictuală, că și aici este o altă nuanță care cred că merită subliniată. În sistemul juridic francez și francofon, să spunem, răspunderea medicului este o răspundere, are obligație de mijloace. Adică medicul are obligația să pună la dispoziția pacientului toate cunoștințele și competența lui, și prudența, și dirigența, pentru a-l vindeca. Dar el nu răspunde, nu garantează rezultatul vindecării.
În schimb, în sistemul nostru juridic, de pildă, din România, și mai sunt și alte țări, este o răspundere civilă delictuală. El trebuie să răspundă dacă e vinovat. Dacă pacientul nu demonstrează că medicul a fost vinovat de o greșeală, el nu poate obține despăgubiri. Și atunci, pacientul se concentrează, să spun așa, în situațiile de genul ăsta, pe a demonstra că medicul a greșit și că este vinovat.
Aici este o nuanță fundamentală, pentru că, în opinia mea, este mult mai corect sistemul juridic în care medicul răspunde pentru un contract de diligență, un contract între medic și pacient. Este o răspundere contractuală, de fapt, în Franța, în care medicul, partea de contract a medicului, să pună la dispoziția pacientului și în slujba pacientului tot ceea ce cunoaște despre profesie și prudență profesională, iar pacientul să respecte recomandările medicale și să plătească onorariu”, a spus directorul INML.
„Legistul nu poate stabili întotdeauna o legătură totală de cauzalitate între un anumit gest medical sau tratament medicamentos și producerea decesului”
Interpretările legate de modul în care s-a declanșat și a decurs, până la acest moment, ancheta în cazul celor două doctorițe ATI de la Spitalul ”Sfântul Pantelimon” acuzate de omor calificat în urma decesului unui pacient cu multiple și grave afecțiuni, despre care somitățile în anestezie-terapie intensivă au opinat că este un caz din multele în care doctorii știu că orice efort medical este zadarnic, impun necesitatea demarării unei ample dezbateri pe acest subiect și clarificarea metodelor prin care se ajunge la concluziile care privesc legătura de cauzalitate între abordul medical și decesul unui pacient.
Din nefericire, cazul Pantelimon a fost grefat, să spun așa, pe o insuficiență legislativă pe acest domeniu al îngrijirilor spre sfârșitul vieții și al îngrijirilor pacienților terminali. Acest domeniu este extrem de sensibil în toate țările, pentru că este o limită foarte sensibilă, foarte subțire între conceptul de eutanasie pasivă și încetarea acordării unor tratamente disperate, pentru a menține, pentru respectul demnității morții.
În Franța, de pildă – că am vorbit de Franța, dar discutăm și de alte țări -, conceptul fundamental al acestor cazuri este ca persoanele aflate la sfârșitul vieții sau foarte aproape de sfârșitul vieții să moară cu demnitate. Și atunci, practic, toate tratamentele care depășesc o limită a demnității umane sunt oprite cu scopul de a menține respectul pentru ființa umană.
În țara noastră, nu există o legislație pentru aceste cazuri aflate aproape de stadiul terminal, aflate în stadiul terminal și atunci practic a fost interpretat.
La cazul Pantelimon, după părerea mea, suportul medicamentos și suportul funcțiilor vitale ar fi fost interpretat ca fiind o întrerupere a ajutorului dat de medic pentru a trăi. Dar, în opinia mea – și vorbesc aici din ce am citit și am văzut în mass-media exact – era un pacient aflat deasupra resurselor terapeutice, care avea în mod cert o lipsă de reactivitate la terapia disperată intensivă, cu măsuri disperate de susținere a vieții, care avea multiple boli foarte grave, care fiecare dintre ele putea determina decesul în mod independent dacă nu ar fi existat terapie intensivă.
Practic, la acest gen de cazuri deosebit de complexe în care există o patologie foarte gravă și în care organismul este practic undeva aproape de limita resurselor terapeutice, problema cauzalității medico-legale, ca logică și raționament medical și juridic, în același timp, este diferită și de cauzalitatea medicală, dar și de cauzalitatea juridică.
Deci, practic, cauzalitatea medico-legală, deși nu există o literatură foarte bogată în acest sens, este o entitate distinctă, pentru că medicul legist, pe de o parte, trebuie să ia în considerare toate argumentele medicale, inclusiv bolile și reactivitate organismului și stadiul, răspunsul la tratament, la terapie intensivă al pacientului, iar pe de altă parte, nu poate stabili întotdeauna o legătură totală de cauzalitate între un anumit gest medical sau tratament medicamentos și producerea decesului”, a detaliat profesorul dr. Cristian Stan.
“Nu poți să ajungi să evaluezi corect cauzalitatea decât după minim 10-15 ani de practică în domeniul malpraxisului medical”
În cazul Pantelimon, susținătorii anchetei declanșate de parchet pentru cele două doctorițe s-au bazat, în cascada de analize și comentarii, pe poziția INML solicitată, la un moment dat, de procurori. Referindu-se la răspunsurile INML cerute de parchet, Cristian Stan a explicat, la Gândul Exclusiv, ce distinție trebuie făcută între cauzalitatea judiciară și cauzalitatea medico-legală.
“Au existat două răspunsuri, A existat o expertiză medico-legală și a existat și un punct de vedere al Biroului Executiv al Consiliului Superior de Medicină Legală. Practic, acele răspunsuri au – să zic așa – inflamat, poate, opinia publică.(…) Și, pentru că mi-ați ridicat mingea la fileu, aici apare exact. Cumva ați venit în întâmpinarea completării mele. Exact această distincție între cauzalitatea judiciară și cauzalitate medico-legală.
Din punct de vedere medico-legal, s-a apreciat că există o legătură de cauzalitate. Din punct de vedere judiciar, lucrurile sunt mai complexe. Magistrații au propria logică juridică și raționament juridic. În opinia mea, în cazuri atât de complicate, nu trebuie translatată această legătură de cauzalitate medico-legală întotdeauna ca fiind echivalentă cu legătura de cauzalitate juridică.
E foarte complicată și foarte nuanțată situația. Cazul a fost absolut particular și a ieșit o neînțelegere de noțiuni, după părerea mea. Pentru că s-a mai întâmplat un fenomen: au venit medici specialiști prestigioși, de renume, mulți din domeniul ATI, care și-au susținut opinia utilizând o terminologie medico-legală necunoscută cumva în medicina legală.
Domeniul cauzalității medico-legale este un domeniu extrem de dificil, de – nu știu cum să folosesc cuvântul, ca să folosesc termenul cel mai corect- de însușit de către profesioniștii din domeniul care se adresează malpraxisului. De ce vă spun acest lucru? Un medic legist care muncește la maxim și care este dedicat și face cu pasiune profesia, ajunge să stăpânească domeniul cauzalității medico-legale în domeniul malpraxisului dar nu numai… și al unor anumite tipuri de agresiuni, cu tanatogeneză complexă la cazurile foarte complicate, undeva între 15 și 20 de ani de experiență, după 15-20 de ani de experiență profesională.
Din nefericire, foarte mulți medici specialiști din diferite specialități – aici spun ce se întâmplă astăzi – au impresia că această legătură de cauzalitate și acest domeniu al cauzalității este foarte simplu. Nu este deloc simplu! Nu poți să ajungi să evaluezi corect cauzalitatea decât după minim 10-15 ani de practică în domeniul malpraxisului medical. Asta este opinia mea.
Din acest punct de vedere, sistemele judiciare tradiționale mai vechi – și cel englez, și cel american, și cel german, și cel francez, și cel italian și spaniol – utilizează practic o măsură, o evaluare complexă a acestor cazuri. În sensul că, din punct de vedere penal, experții care sunt consultați sunt întotdeauna experți medico-legal la cazurile penale. La cazurile civile, la cele care sunt judecate în procedura administrativă, cum sunt în anumite țări, sau la cazurile de concediere extrajudiciară, atunci când se încearcă despăgubirea direct de către asigurător, ca să nu se mai ajungă la proces civil sau penal, sunt consultați atât experți medico-legali sau care sunt specializați în stabilirea prejudiciului corporal și a cauzalității, cât și medici specialiști cu experiență în domeniul respectiv. Aceia sunt experții de care se tot discută, că în alte țări există diferite specialități. (…)
Deci, medicul legist, la anumite cazuri, are nevoie să se consulte cu un specialist. Trebuie făcută o metodologie, o procedură prin care medicul legist să aibă acces la medic specialist, fie pur și simplu o discuție pe o anumită, la câteva noțiuni pe care vrea să aibă niște lămuriri, fie chiar un raport, referat de specialitate, dacă este nevoie. Dar asta este foarte rar. Mă refer la expertizele pe persoane în viață.
În ceea ce privește expertizele pe cadavru, acolo, de asemenea, medicul legist, peste tot în lume, este cel care face autopsia la cazurile cu implicații penale. Și, într-adevăr, există țări la care există și posibilitatea ca medicul legist să cheme la autopsie și un medic din specialitatea respectivă pentru a se sfătui cu el. Dar iarăși depinde de legislația fiecărei țări.
Vreau să vă dau un exemplu. Italia și-a schimbat de trei ori legea malpraxicului în ultimii 15 ani, din 5 în 5 ani, pentru că niciuna nu s-a dovedit a fi bună sau eficientă. Au schimbat efectiv legile. Și ultima lege, de pildă, impune concilierea prejudiciară, deci înainte de a se ajunge la un proces sau la o plângere penală, sau proces civil, să treacă printr-o procedură de conciliere. Și tot e ineficient.
Deci, pentru a găsi o lege eficientă și a face o lege eficientă, trebuie să ții seama nu numai de toate legile care au legătură cu domeniul acesta al activității medicale, ci și de contextul social și de cultura țării respective”, a mai spus directorul Institutului Național de Medicină Legală.
“Vechiul manager avea o anumită gândire managerială. Eu am o altă gândire organizatorică!”
Medicina legală este o specialitate medicală extrem de importantă, pentru că aplică principiile și metodologia științelor medicale la domeniul juridic. Medicina legală urmărește să obiectiveze și să evalueze, la solicitarea organelor de justiție sau a părților implicate, aspectele medicale conținute în spețele juridice cu privire la omul în viață sau cel decedat, oferind un suport probatoriu științific expertal.
Medicina legală este și despre viață, și despre moarte, și despre granița dintre cele două concepte. Aduce lumină, claritate și reprezintă suportul științific necesar stabilirii adevărului așteptat în actul de justiție. Tocmai pentru că este atât de importantă, instituția are nevoie de câteva schimbări care să o scoată din impasul în care se află.
Actualul manager al Institutului Național de Medicină Legală recunoaște disfuncționalitățile la nivelul instituției, dar le plasează colegial în sfera diferențelor de logică managerială.
Este puțin cam prematur, ca să spun așa, să am o opinie deja formată asupra disfuncționalităților, cât sunt de mari, ce efecte au și dacă puteau fi remediate sau dacă multe dintre ele se datorează unor factori externi. Pot să spun că mai apare un element aici, și este diferența de logică managerială între indivizi. Vechiul manager avea o anumită gândire managerială, eu am o altă gândire organizatorică.
Domnul academician Beliș, din punctul meu de vedere, alături de frații Minovici, va rămâne o figură emblematică a medicinei legale. Domnul profesor Beliș era directorul institutului. Deci, ce pot să spun acum este că eu sunt produsul Școlii de Medicină Legală coordonate și conduse de profesorul Beliș. Cred că a fost prima persoană care m-a felicitat după numire, nu știu cum a aflat. Mi-a dat câteva sfaturi generale și mi-a spus că orice nevoie de ajutor am, dumnealui va fi alături de mine. Ce pot să spun, încă o dată, este că, pentru mine, e ca un părinte”, a mai spus profesorul dr. Cristian Stan.
CITEȘTE ȘI: