Noi recomandări de prioritizare a testării pentru COVID-19. INSP a actualizat și definiția de caz. Cum se calculează incidența în localități

Institutul Național de Sănătate Publică (INSP) a publicat, miercuri, actualizarea definițiilor de caz pentru Sindromul respirator acut cu noul coronavirus (COVID-19), dar și a recomandărilor pentru prioritizarea la testare, în urma hotărârii luate, marți, de Comitetul Național pentru Situații de Urgență.

Personalul de îngrijire din centre rezidențiale va fi testat săptămânal, și nu de două ori pe lună, conform documentului publicat miercuri de Institutul Național de Sănătate Publică (INSP).

Acesta a apărut după ce, marți seara, Comitetul Național pentru Situații de Urgență a aprobat și propus spre adoptare Guvernului o serie de măsuri pentru gestionarea pandemiei de COVID-19, inclusiv prelungirea stării de alertă pe tot teritoriul României, cu 30 de zile, de la data de 15 octrombrie.

Secretarul de stat în MAI, Raed Arafat, a explicat, marți seara, care este motivul acestei schimbări a procedurii de testare.

„Tot personalul care lucrează în centrele de persoane în vârstă, persoane cu dizabilități, în centrele rezidențiale, cum spunem, pentru protejarea persoanelor respective, tot personalul care lucrează acolo se va testa o dată pe săptămână, prin grija Direcțiilor de Sănătate Publică. Acest lucru, pentru ca să reducem riscul, pentru că la acest moment programul nu mai este de 14 zile și oamenii pleacă, vin înapoi, fac ture, și atunci e normal ca testarea să fie frecventă pentru protecția persoanelor care se află în aceste centre”, a spus Raed Arafat, în briefingul de la Palatul Victoria.

63 de focare, cu 1.190 de cazuri confirmate

Conform datelor cuprinse raportul săptămânal al Centrului Naționale de Suprevegherea și Control al Bolilor Transmisibile (CNSCBT), din cadrul Institutului Național de Sănătate Publică (INSP), dat publicității marți, săptămâna 5-11 octombrie a venit și cu un nou record al numărului de focare: 200, față de fostul record, de 175, de săptămâna anterioară.

Analiza CNSCBT include și tipul de unități în care au fost înregistate focare în ultimele două săptămâni, respectiv 28 septembrie – 11 octombrie, respectiv un total de 375 de focare, față de 276 de focare, în segmentul similar anterior

Pe primul loc, din punctul de vedere al numărului de focare, sunt unitățile medico sanitare – 72, cu 627 de cazuri confirmate. Pe locul doi sunt centrele rezidențiale pentru copii și vârstnici – 63, dar cu un număr mai mare de cazuri, 1.190.

Focarele nu sunt incluse în calcularea incidenței COVID-19

De precizat, așa cum a subliniat Raed Arafat, în hotărârea CNSU există clar prevederea că focarele, cum ar fi centrele rezidențiale, spitalele, nu fac parte din calculul prin care se stabilește incidența, ci se iau în calcul numai cazurile care sunt în afara focarelor respective.

Precizarea a venit în contextul controverselor declanșate marți, după ce INSP și Grupul de Comunicare Strategică au dat două cifre diferite privind incidența COVID-19 în București: 3,11 la mia de locuitori în ultimele 14 zile, respectiv 2,69.

Situația – respectiv modul de raportare a incidenței, la numărul de locuitori rezidenți sau cu domiliciu – a fost remarcată și de președintele Klaus Iohannis, în conferința de presă de marți, organizat înaintea briefingului susținut de Nelu Tătaru și Raed Arafat după ședința CNSU.

„Este ciudat că două instituții fundamentale dau două rezultate diferite. După părera mea, e urgentă nevoie de corelarea datelor între aceste instituții și aștept ca Guvernul să clarifice aceste probleme de urgență”, a declarat președintele Klaus Iohannis, în cofnferința de presă de la Palatul Cotroceni.

Ministrul Sănătății a precizat ulterior conferinței de presă a șefului statului că aceasta se va calcula în funcție de datele de la Evidența populației din localitatea respectivă. „Țin să specific aici, fiindcă astăzi am avut numeroase solicitări din partea dumneavoastră, că, dincolo de neînțelegerile inițiale, s-a clarificat acest aspect și datele care sunt precizate de către Evidența Populației în fiecare localitate referitoare la domiciliu sunt cele care sunt luate în calcul pentru a calcula acel indice cumulat al cazurilor noi, în ultimele 14 zile, raportate la mia de locuitori”, a explicat, marți seara, Nelu Tătaru.

La întrebarea presei privind calculul incidenței, Raed Arafat a declarat, marți seara: Nu este o neconcordanță, mai degrabă a fost la ce număr ne referim. De ceva timp noi am stabilit că ne referim la numărul care este mai aproape de realitate și ăsta e numărul de 2.196.000 aproximativ la acest moment, care îi include nu numai pe cei care au reședință în București, dar cei care au și viza de flotant, care locuiesc în București, pentru că asta este normal. Deci, rămânem pe această cifră, pentru că ar fi un pic nedrept sau incorect să calculăm numai 1.800.000. Dacă calculăm la 1.800.000 înseamnă că neglijăm faptul că Bucureștiul, de fapt, are mult mai mulți locuitori și probabil că are și mai mult decât 2.196.000, dar totuși asta este cifra oficială care include de cele două categorii, și atunci asta e cifra de referință. Noi sperăm, cum am zis, să nu ajungem mai departe la 3 la mie și acest lucru depinde, cum zicea domnul ministru, de noi toți dacă aplicăm regulile de protecție care sunt aici. Respectăm regulile respective e posibil să oprim creșterea. Nu respectăm regulile respective continuă creșterea, din păcate, și putem să ne confruntăm cu o situație foarte serioasă mai departe”.

Diferența între un caz suspect, probabil și confirmat – Documentul INSP

Definitiile de caz pentru Sindromul respirator acut cu noul coronavirus (COVID-19) – Actualizare 14.10.2020:

Caz suspect

Orice persoană cu debut brusc de febră ȘI tuse

SAU

Orice persoană cu debut brusc al ORICĂROR 3 SAU MAI MULTE dintre următoarele semne și simptome: febră, tuse, astenie, cefalee, mialgii, dureri în gât, coriză, dispnee, anorexie / grețuri /vărsături, diaree, status mental alterat, debut recent de anosmie (pierderea mirosului) sau ageuzie (pierderea gustului) in absența unei cauze identificate

SAU

Orice persoana cu pneumonie, bronhopneumonie +/- pleurezie

SAU

Orice persoana cu infecție respiratorie acută severă (SARI) (febră sau istoric de febră ŞI tuse ŞI dificultate în respirație (scurtarea respiratiei) ŞI care necesită spitalizare peste noapte)

Notă:

Pentru copiii cu vârsta pana la 16 ani care prezintă manifestări gastro-intestinale (vărsături, diaree) neasociate cu alimentația, se poate suspecta infecția cu SARS-CoV-2.

Caz probabil

A. Un pacient care întrunește criteriile clinice de mai sus ȘI este contact al unui caz confirmat sau are legătură epidemiologică cu un focar cu cel puțin un caz confirmat

Notă:

În conformitate cu Recomandările de prioritizare a testării pentru COVID-19, toți contacții direcți simptomatici ai cazurilor confirmate trebuie testați.

Clasificarea în caz probabil pentru varianta A. va fi făcută doar în situația în care strategia de testare se modifică.

B. Un caz suspect cu imagine pulmonară sugestivă pentru COVID-19:

• Rx pulmonară: opacități neclare, frecvent rotunde, cu distribuție periferică inferioară;
• CT pulmonară: multiple opacități bilaterale cu aspect de sticlă mărunțită, frecvent rotunde, cu distribuție periferică inferioară;
• echografie pulmonara: linii pleurale îngroșate, linii B (multifocale, discrete sau confluente), tipare de consolidare cu sau fără bronhograme;

C. Un adult decedat fără o cauză explicabilă, cu insuficiență respiratorie care a precedat decesul ȘI care a fost în contact cu un caz confirmat sau care a avut legătură epidemiologică cu un focar cu cel puțin un caz confirmat.

Caz confirmat

O persoană cu confirmare în laborator a infecției cu SARS-CoV-2, indiferent de semnele şi simptomele clinice.

Contactul direct este definit ca:

– Persoană care locuiește în aceeași gospodărie cu un pacient cu COVID-19;

– Persoană care a avut contact fizic direct cu un caz de COVID-19 (ex. Strângere de mână fără igiena ulterioară a mâinilor);

– Persoană care a avut contact direct neprotejat cu secreții infecțioase ale unui caz de COVID-19 (ex. în timpul tusei, atingerea unor batiste cu mâna neprotejată de mănușă);

– Persoană care a avut contact faţă în faţă cu un caz de COVID-19 la o distanţă mai mică de 2 m şi cu o durată de minimum 15 minute;

– Persoană care s-a aflat în aceeași încăpere (ex. sala de clasă, sală de ședințe, sală de așteptare din spital) cu un caz de COVID-19, timp de minimum 15 minute şi la o distanţă mai mică de 2 m;

– Persoană din rândul personalului medico-sanitar sau altă persoană care acordă îngrijire directă unui pacient cu COVID-19 sau o persoană din rândul personalului de laborator care manipulează probe recoltate de la un pacient cu COVID-19, fără portul corect al echipamentului de protecție.

Legătura epidemiologică ar fi putut avea loc în perioada de 14 zile anterioare datei debutului.

Orice persoană care a purtat masca/echipamentul de protectie corespunzator și a respectat distantarea fizica NU ESTE CONSIDERATA CONTACT DIRECT.

Definițiile COVID-19 comunitar sau IAAM

Un caz COVID-19 poate fi de origine comunitară sau asociat asistenței medicale (IAAM), în funcție de:

– numărul de zile anterioare datei debutului sau a confirmării în laborator, după data internării într-o unitate sanitară (spital, centru de dializă), centru rezidential de sedere prelungita (ziua 1);

– argumentele din investigația epidemiologică privind originea comunitară sau IAAM (apartenența cazului la focare de infecții cu una sau alta dintre origini)

Pot exista următoarele situații:

 Caz COVID-19 comunitar

– simptome prezente la internare sau debut în primele 48 de ore după internare;

– debut în zilele 3-7 după internare și o suspiciune puternică de transmitere comunitară (apartenența la un focar de cazuri comunitare);

 Caz COVID-19 asociat asistenței medicale (IAAM)

– debut după 48 ore de la internare și o suspiciune puternică de transmitere asociată asistenței medicale;

– cazurile la personalul medico-sanitar si auxiliar, dacă nu există argumente puternice în favoarea unei transmiteri comunitare;

Cazurile cu debut în primele 14 zile după externarea dintr-o unitate sanitară pot fi:

– IAAM, dacă debutul are loc în primele 48 de ore după externare;

– cu origine incertă, in cazul debutului la 3-14 zile dupa externare, dacă nu există argumente puternice în favoarea unei origini comunitare sau IAAM

Atribuirea unei categorii de transmitere sau alteia ar trebui făcută după o evaluare atentă a fiecărui caz in parte.

Deces la pacient confirmat cu COVID-19

Decesul cu COVID-19 este definit ca decesul survenit la un pacient confirmat cu COVID-19, cu excepția situațiilor în care există o altă cauză clară de deces care nu poate fi în relație cu COVID-19 (ex.traumatism, hemoragie acută majoră, etc) și la care nu a existat o perioadă de recuperare completă între boală și momentul decesului.

Decesul la un pacient confirmat cu COVID-19 nu poate fi atribuit unei boli pre-existente (de ex. cancer, afecțiuni hematologice etc.) și COVID-19 trebuie raportata ca și cauza a decesului, independent de condițiile medicale preexistente care se supectează că au favorizat evoluția severă a COVID-19.

COVID-19 trebuie menționată pe certificatul de deces drept cauză a decesului pentru toate persoanele decedate la care COVID-19 a cauzat sau se presupune că a cauzat sau a contribuit la deces.

De asemenea, mentionam ca, potrivit Ordinului MS nr.961/2020 pentru modificarea și completarea Ordinului ministrului sănătății nr. 555/2020 privind aprobarea Planului de măsuri pentru pregătirea spitalelor în contextul epidemiei de coronavirus COVID-19, a Listei spitalelor care asigură asistența medicală pacienților testați pozitiv cu virusul SARS-CoV-2 în faza I și în faza a II-a și a Listei cu spitalele de suport pentru pacienții testați pozitiv sau suspecți cu virusul SARS-CoV-2, cazurile confirmate COVID soldate cu deces la care testele RT-PCR în dinamică din spută/aspirat bronșic sunt negative (2 teste) pot fi considerate deces datorat infecției cu SARS-CoV-2 dacă clinicianul evidențiază semne și simptome înalt sugestive și decesul este corelat cu evoluția clinică determinată de COVID. În situația în care apare necesitatea clarificării cauzei decesului, se indică examene RT-PCR din țesut pulmonar recoltat de către medicul specialist anatomie patologică/medicină legală fără a fi necesară necropsia.”

Criterii pentru initierea testarii pentru SARS-CoV-2

Confirmarea promptă a cazului suspect este necesară pentru a asigura, rapid și eficient, supravegherea epidemiologică a contacților, implementarea măsurilor de prevenire și control al infecției, precum și colectarea informațiilor epidemiologice și clinice relevante.

Recomandări de prioritizare a testării pentru COVID-19:

1. Persoane simptomatice, inclusiv personal medico-sanitar si auxiliar, conform definiţiei de caz;
2. Contacți direcți simptomatici ai cazurilor confirmate;
3. Pacienţi cu maximum 48 de ore înainte de procedura de transplant (asimptomatici) şi donatorii de organe, ţesuturi şi celule stem hematopoietice înainte de donare; pacienți cu transplant de organe, ţesuturi şi celule stem hematopoietice aflați în tratament imunosupresor, înaintea fiecărei internări din perioada de monitorizare post-transplant – 2 teste la 24 de ore interval;
4. Echipele medicale de prelevare a organelor pentru transplant care se deplaseaza de la centrul de transplant in centrele de prelevare – la fiecare 2 saptamani;
5. Pacienţi asimptomatici cu imunosupresie în contextul bolii sau indusă medicamentos, cu maximum 48 de ore inainte de internarea în spital;

În acest context, termenul de imunosupresie se referă la: chemoterapia citotoxică, agenți biologici cu acțiune prelungită, imunoterapie celulară și doze mari de glucocorticoizi, conform ghidului Societății Americane de Boli Infecțioase (6.05.2020), accesat la https://www.idsociety.org/practice-guideline/covid-19-guideline-diagnostics/

6. Pacienți oncologici asimptomatici aflați în curs de chimioterapie și/sau radioterapie:

– Pacienți oncologici asimptomatici aflați în curs de chimioterapie – cu maximum 48 de ore inainte de fiecare cura, respectiv de fiecare prezentare la spital pentru monitorizare;

– Pacienți oncologici asimptomatici aflați în curs de radioterapie – înainte de prima ședință și apoi la 14 zile, până la terminarea curei;

7. Pacienți oncologici asimptomatici înainte de intervenții operatorii sau manevre invazive, cu maxim 48 de ore înaintea intervenției/manoperei;

Notă:

Cu referire la punctele 5., 6. și 7., în cazul pacienților copii care se internează cu însoțitor, se testează și însoțitorul.

8. Pacienti hemodializaţi asimptomatici – de 2 ori pe lună;

– Pacienti hemodializati asimptomatici contacţi cu caz confirmat, 2 testări la 6-7 zile interval între ele; pe durata acestei perioade aceștia vor fi dializați în sesiuni separate de restul pacienților;

9. Pacienti hemodializaţi simptomatici;

10.Persoane instituționalizate asimptomatice – de 2 ori pe lună;

11.Personalul de îngrijire din centre rezidențiale – săptămânal;

12.Gravidele asimptomatice care se află în carantină / izolare la domiciliu sau au fost contact direct cu un caz confirmat – în ziua 14, dacă nu au devenit simptomatice;

13.Personal medico-sanitar si auxiliar asimptomatic contact direct cu caz confirmat, în a 6-7 zi de la ultimul contact posibil infectant**;

** În perioada imediată contactului posibil infectant și până la primirea rezultatului de laborator, personalul medico-sanitar si auxiliar își va desfășura activitatea cu respectarea măsurilor de protecție standard.

Cazurile pozitive simptomatice sau asimptomatice din rândul personalului sanitar vor respecta procedurile de izolare impuse şi pentru restul persoanelor infectate.

Modificarea contextului epidemiologic poate duce la revizuirea acestor recomandări.

Unitățile medicale pot stabili protocoale de testare pentru personalul medical şi/sau pacienți prin tehnici de RT-PCR, suplimentar faţă de aceste recomandări, care pot fi realizate cu resurse proprii, în laboratoarele pe care le dețin sau în alte laboratoare.

Ministerele cu retea sanitara proprie pot stabili protocoale de testare pentru personalul propriu, in functie de specificul activitatii.

Buletinele de analiza cu rezultate pozitive ale testărilor vor fi raportate imediat, scanat, în același mesaj trimis pe e-mail de către laboratorul care a efectuat testarea, către spitalul solicitant, direcția de sănătate publică de apartenență a cazului şi INSP şi se vor lua măsurile necesare de internare / izolare a persoanelor infectate.

În aceste cazuri, unităţile sanitare îşi vor efectua propria anchetă epidemiologică şi vor adopta măsuri de limitare a infecției, acţiuni ce intră în responsabilitatea directă a managerului.

Raportul anchetei epidemiologice va fi trimis în termen de 24 de ore direcţiei de sănătate publică a judeţului de apartenență a cazului.