Un nou-născut a murit după ce i s-a administrat protoxid de azot în loc de oxigen
Marți ar fi trebuit să fie cea de-a cincea aniversare a lui John Ghanem. În schimb, a marcat a doua zi a anchetei privind decesul unui nou-născut, care a murit din cauza unei confuzii catastrofale, într-un spital din Sydney.
Un bebeluş a murit la scurt timp după naştere după ce cadrele medicale i-au administrat protoxid de azot dintr-un ventilator marcat cu „oxigen”. Medicii l-au cuplat la un ventilator cu protoxid de azot, din greşeală, confundându-l cu ventilatorul de oxigen.
Potrivit The Sun, spitalul Bankstown-Lidcombe este singurul din statul australian în care tuburile de gaze au fost etichetate incorect.
„Este o săptămână dificilă pentru familia lui John, aceasta va fi o zi și mai dificilă din acest motiv”, a recunoscut marți avocatul care asistă ancheta, Donna Ward.
The Sun relatează că la cinci ani după moartea bebelușului lor, Sonya și soțul Youssef merg încă în dormitorul său, sperând să-l vadă în pătuțul lui.
S-a mai raportat că înainte de moartea lui John, un alt bebeluș a suferit leziuni permanente ale creierului, după ce i s-a administrat accidental „gazul râsului” în același bloc operator.
Ea nu a răspuns așa cum era de așteptat la eforturile disperate de a o resuscita. Ea a fost salvată numai când medicii au scos aparatul de resuscitare de pe panoul de oxigen din perete.
„A fost făcută o greșeală, această greșeală ar fi trebuit asumată”, a declarat marți instanței consultantul inginer Stuart Clifton, care a investigat incidentul pentru districtul local de sănătate.
Conectarea conductelor greșite se întâmplă suficient de des încât instalatorii ar trebui să fie atenți.
Dar problema fundamentală a fost eșecul de a testa gazul și conductele în momentul punerii în funcțiune a noilor panouri, a spus el.
„Dacă ar fi făcut testele atunci … această anchetă nu ar fi fost necesară”, a spus el.
Montatorul de gaze Christopher Turner a fost amendat anul trecut de 100.000 de dolari de către tribunalul districtual NSW pentru moartea lui John, după ce a pledat vinovat.
În cele din urmă, greșeala a fost descoperită abia un an mai târziu, după moartea lui John.
Un medic pediatru care a tratat-o pe Amelia a citit despre un incident din India în care unui copil i s-a administrat din greșeală oxid de azot.
El și-a exprimat îngrijorarea la o asistentă, care a cerut testarea panoului de gaz.
Testele au arătat că niciun oxigen nu provenea din ventilatorul de oxigen din sala de operații.
Greșeala fatală a fost făcută cu două decenii în urmă
Investigațiile au arătat că greșeala fatală a fost făcută cu două decenii mai devreme, când spitalul a fost construit pentru prima dată, iar conductele originale din tavan au fost etichetate greșit.
Spre deosebire de montajul obișnuit, cele patru țevi care merg paralel în tavan au schimbat ordinea în care erau montate.
Acest lucru ar fi dus la „greșeala fundamentală” făcută cu 20 de ani mai devreme, a spus Clifton.
Dar dacă tehnicienii ar fi folosit metoda obișnuită pentru conectarea conductelor, eroarea probabil ar fi fost dezvăluită, s-a aflat în instanță.
Ancheta continuă.