Naștere naturală versus cezariană. Medic: „Niciuna dintre cele două variante nu este perfectă. În obstetrică, nu există riscuri zero”

Medicul consideră că alegerea se face de către echipa medicală cu acceptul pacientei, prin informarea acesteia, astfel încât să se aleagă acea cale de naștere care are cele mai mici riscuri pentru mamă și făt. Prof. univ. dr. Dan Mihu, care are o experiență de 28 de ani în obstretică-ginecologie, a vorbit în interviu și despre un fenomen pe care l-a constatat în ultimii ani, și anume creșterea vârstei la care femeile nasc primul copil, între 30 și 35 de ani, aspect care nu era prezent în trecut.

D-le profesor Dan Mihu, lucrați în cadrul Clinicii Obstetrică-Ginecologie „Dominic Stanca” de 28 de ani, iar din 2009 sunteți șeful acestei instituții. Câți copii ați asistat la naștere în această perioadă?

Din 1990, de când lucrez în această clinică, am asistat, probabil, peste 5.000 de nașteri. La început am fost medic rezident, activitatea fiind mai redusă. Pe măsura desăvârșirii carierei mele profesionale, atât pe parte medicală cât și didactică, am fost mai mult implicat.

Vă mai amintiți prima naștere?

Probabil că prima naștere la care am asistat a fost în facultate. Nu pot spune că am fost plăcut impresionat ca student în anul VI. Nașterea în sine este, într-adevăr, spectaculoasă și cred că fiecare student la medicină și-ar dori să observe cum se petrece o naștere. Nașterea rămâne un fenomen biologic unic prin specificitatea lui și nu poate fi comparat cu nimic altceva. Dar poate că, pentru unii, nu este întotdeauna o imagine foarte plăcută, există uneori o pierdere de sânge mai importantă, în special la operația cezariană, ceea ce poate creea o stare neplăcută asupra studenților tineri sau chiar a rezidenților. Cât despre prima naștere pe care am asistat-o, cred că s-a întâmplat la începutul carierei mele, prin anul 1990, an în care am venit prin concurs la Clinica >.

Cum vedeți evoluția în timp, din 1990 până în prezent, a vârstei femeilor care nasc? Ați întâlnit și cazuri de tinere de 12-13 ani care au născut, dar și de femei trecute de 45 de ani?

Sunt extreme ale vârstei de fertilitate. Eu consider că, în general, perioada de fertilitate a unei femei se menține neschimbată, pentru că este un fenomen biologic pe care nu putem să îl influențăm, dar care a suferit în timp modificări. Desigur, evoluția socio-economică își spune cuvântul asupra aspectelor fiziologice ale reproducerii umane. Asistăm nașteri care au loc la tinere de 12 – 13 ani, dar avem și paciente care, în urma procedurile de reproducere asistată, ajung să procreeze la vârste la care nu se spera acum 10 ani. Cea mai vârstnică pacientă pe care am avut-o în clinică și care a născut a avut 51 de ani. A obținut o sarcină prin fertilizare in vitro, cu siguranță cu ovul donat. Sarcina a evoluat la termen și a născut prin operație cezariană. Vârsta de fertilitate maximă rămâne cea consacrată, între 20 și 30 de ani. Asistăm în zilele noastre și la un fenomen de amânare a vârstei la care femeile aleg să aducă pe lume un copil din cauza implicării lor tot mai accentuate în viața comunității – economică, carieră profesională. Se întâmplă frecvent să avem paciente care nasc primul copil în jurul vâstei de 30 – 35 de ani, aspect care nu era prezent în urmă cu 30 de ani, când pacientele nășteau primul copil la vârste cuprinse între 20 și 25 de ani. Vârsta căsătoriei, a desăvârșirii profesionale a unei femei sau a unui cuplu suferă modificări în zilele noastre. Este foarte important ca un cuplu să aleagă momentul în care dorește să procreeze. Sigur, constatăm că vârsta s-a modificat, dar aceasta nu înseamnă că o femeie la 30 – 35 de ani nu poate să prezinte o sarcină fiziologică și nu poate să nască în condiții optime un copil sănătos. Nu putem considera această vârstă ca fiind una improprie pentru procreere.

Ați adus pe lume și tripleți?

Da, am avut și sarcini cu tripleți. Aceasta este o sarcină multiplă, obținută printr-o procedură de reproducere asistată, dar și pe cale naturală. În ultimul caz de tripleți am avut o pacientă cu infertilitate, care a urmat un tratament și a rămas însărcinată cu tripleți. Am reușit să ducem această sarcină la bun sfârșit și s-au născut prin operație cezariană trei băieți sănătoși.

Există o discuție la ora actuală despre nașterea naturală versus nașterea prin cezariană. Există o mai mare tendință spre nașterea prin cezariană? Din punctul dvs de vedere, care ar fi varianta optimă de naștere?

Există numai două căi de naștere, nu avem alte posibilități de a alege finalizarea unei sarcini decât pe cale naturală sau prin cezariană. Nu există a treia cale și nu cred că se va inventa în viitor. Niciuna dintre cele două variante nu este perfectă pentru că, dacă s-ar fi constatat că nașterea printr-o operația de cezariană este mai sigură pentru pacientă și pentru copil, atunci s-ar fi abandonat nașterea pe cale naturală de-a lungul evoluției obstetricii. Dar nu s-a ajuns la această concluzie. Eu consider că echipa medicală care este implicată în asistența la naștere trebuie să aleagă pentru o pacientă acea cale de naștere care este cu cele mai mici riscuri pentru ea și pentru făt în acel moment. Uneori, acest lucru este destul de dificil de cântărit, care sunt riscurile mai mici sau care sunt riscurile mai mari. De multe ori, alegerea căii de naștere nu este un lucru foarte ușor de realizat. A existat și există o anumită opțiune a pacientelor pentru calea de naștere și eu consider că trebuie să existe o astfel de opțiune. Nu cred că medicul obstetrician are singur dreptul de a impune o anumită cale de naștere. Calea de naștere trebuie să se stabilească printr-o consiliere a pacientei, printr-o informare, printr-o discuție pe care medicul trebuie să o aibă cu pacienta în preajma evenimentului. Eu, în general, nu abordez subiectul nașterii la începutul sarcinii, acest subiect fiind discutat doar înainte de momentul respectiv. Consider că este normal și corect în această relație dintre medic și pacient, de comun acord să se discute despre aceste aspecte, iar pacienta să fie consiliată, informată despre avantajele și dezavantajele fiecărei căi de naștere. La finalul sarcinii se conturează întotdeauna un prognostic de naștere. Sunt niște elemente care se iau în considerare, cum ar fi: vârsta pacientei, vârsta gestațională, prezentația fătului, o anumită patologie pe care mama o prezintă. Astfel, se poate contura un prognostic favorabil de naștere pe cale naturală și să propunem pacientei această variantă, sau se conturează un prognostic rezervat de naștere pe cale naturală. De exemplu, avem o pacientă de 40 de ani, la prima naștere, cu un făt în prezentanție pelviană, sau cu o anumită patologie a sarcinii, sau cu o tulburare intrauterină de creștere a fătului. Aceste aspecte determină ca nașterea pe cale vaginală să fie considerată cu riscuri mai mari pentru mamă și făt decât nașterea prin cezariană. Această comunicare pe care medicul trebuie să o aibă cu pacienta este cel mai important aspect prin care se decide calea de naștere. Nu consider că este adecvată nici impunerea unei căi de naștere de către medic, fără ca pacienta să fie informată, dar nu consider că este corectă nici decizia prin care pacienta solicită o anumită cale de naștere. Cred că informarea și comunicarea vor duce la soluția cea mai înțeleaptă, cea mai bună, iar pacienta se va simți în siguranță. Pacienta dorește siguranță atât pentru ea, cât și pentru făt. De multe ori, mamele pun pe primul plan siguranța copilului. Am avut situații în care pacienta a spus că vrea să fie aleasă cea mai bună soluție pentru ca fătul să fie bine. Deci ea are, deja, de la statutul de femeie însărcinată, acest instinct de sacrificiu pentru viitorul ei copil, pentru că întotdeauna un părinte se va sacrifica pentru propriul copil. Probabil că acest sentiment se dezvoltă și se cultivă din perioada de sarcină, de multe ori pacientele îmi spun >. Poate că această decizie nu este întotdeauna cea mai bună pentru starea ei, dar este dispusă să își asume niște riscuri, pentru binele copilului. De multe ori, această decizie nu este ușor de luat, dar consider că trebuie să fie rezultatul unui proces de dialog și de informare a pacientei. În general, pacientele noastre se informează din diferite surse. Cred că o pacientă care își urmărește sarcina la medic trebuie să primească toate informațiile de la acel medic. Acesta are obligația să își rezerve timp și pentru discuții cu pacienta în condițiile în care, în medicină, comunicarea este foarte importantă. În clinica noastră, în anul 2017 au fost înregistrate 2.630de nașteri, dintre care cezariene 1.100, ceea ce înseamnă un procent de aproximativ 40%.

Care ar fi avantajele și dezavantajele nașterii pe cale naturală și prin cezariană?

Nașterea pe cale naturală este un proces fiziologic, natural, cu mențiunea că nu întotdeauna ce este natural este și bun. Ca avantaje ar fi faptul că este un proces natural, iar toate fenomenele legate de naștere se derulează în condiții fiziologice și au un rol benefic asupra fătului pentru că acesta traversează filiera pelvi-genitală în intervalul de naștere. Se produc niște modificări asupra fătului chiar și în aceste ore de final a sarcinii, în cursul travaliului, care sunt favorabile acestuia. Se pare că fenomenele de declanșare a secreției lactate sunt optime în condițiile unei nașteri pe cale vaginală. De asemenea, se consideră că fenomenele de involuție ale uterului se produc în condiții mai fiziologice. Sunt de luat în calcul și aspectele psihologice ale femeii care spune că a născut natural, la fel cum au făcut și mamele și bunicile lor. Dezavantajele acestei variante ar fi intervalul mai lung de timp, în condițiile în care nașterea poate dura 12-14 ore. Derularea fenomenului de naștere o apreciem pe baza unor elemente clinice. Putem să vizualizăm dilatarea colului, dar nu putem evidenția mecanismul de naștere. Fătul trebuie să exercite anumite mișcări în timpul nașterii pentru a putea traversa filiera pelvi-genitală care este un bazin osos.Dar toate aceste fenomene nu se produc la vedere. Noi apreciem că se derulează în condiții optime sau nu pe baza unor elemente clinice, palpatorii, dar nu vizualizăm actul respectiv. De asemenea, trebuie monitorizat permanent comportamentul fătului, să apreciem dacă suportă travaliul, sau dacă apare o stare de suferință. Chiar și un făt normal poate să sufere în timpul nașterii în condițiile unui travaliu normal sau un făt care a fost fragilizat, care este prematur să nu se comporte adecvat în timpul nașterii și să nu suporte bine dinamica uterină în condițiile nașterii pe cale vaginală. Ceea ce este un dezavantaj pentru o cale de naștere, este un avantaj pentru cealaltă. Cezariana este o naștere mult mai scurtă, nu durează ore, pentru că timpul din momentul în care se decide operația până la extragerea fătului poate fi de câteva minute, deci din acest punct de vedere fătul este mult mai protejat, nefiind expus riscului de parcurgere a filierei pelvi-genitale care poate dura 12 – 14 ore. Un alt avantaj este faptul că toate aceste stări de anxietate ale pacientei nu mai există. Dezavantajul este că, fiind o naștere chirurgicală, pot apărea mai multe complicații. Este nevoie de o anestezie, apoi pot exista complicații intraoperatorii (hemoragii, lezarea unui organ de vecinătate, cum ar fi intestin, vezica urinară). De asemenea, cantitatea de sânge pe care o pacientă o pierde la o operație prin cezariană este mai mare decât la o naștere pe cale vaginală (700 – 1.000 de ml de sânge față de 500 de ml). Există și riscuri infecțioase mai mari la o naștere prin cezariană, riscuri de complicații trombembolice. Chiar și cicatricea uterină în sine, care rămâne, poate crea un oarecare neajuns pentru că femeia rămâne cu acest uter cicatricial care, la o sarcină ulterioară, poate favoriza anumite patologii. Deci nu putem spune la ora actuală că există o cale perfectă de naștere, iar alegerea unei căi de naștere se face de către echipa medicală cu acceptul pacientei, prin informarea acesteia, astfel încât să se aleagă acea cale de naștere care are cele mai mici riscuri pentru mamă și făt. În obstetrică, nu există riscuri zero, nici la nașterea pe cale vaginală, nici la nașterea prin cezariană.

Se poate spune că sunt două nașteri la fel?

Nașterea este un fenomen biologic, fiziologic, care cuprinde fenomene active, cum ar fi contracția uterului, și fenomene pasive, (dilatarea colului, progresiunea prezentației), care se produc la fel la toate pacientele. Nicio femeie nu va putea naște fără contracții uterine, fără dilatația colului, fără progresiunea fătului prin filiera pelvi-genitală, fără expulzia acestuia, fără decolarea placentei. Toate aceste fenomene se desfășoară la fel, dar percepția nu este identică la toate pacientele, iar derularea acestor fenomene poate suferi modificări de o pacientă la alta. De asemenea, evoluția sarcinii este diferită, chiar paciente care au avut trei sau patru sarcini pot percepe diferit evoluția unei sarcini și, cu atât mai mult, nașterea. La aceeași pacientă se poate întâmpla ca o naștere să fie extrem de ușoară, iar o alta să fie extrem de dificilă. Nu putem spune azi că dacă o femeie naște pe cale vaginală doi sau trei copii este obligatoriu să îl nască la fel pe cel de-al patrulea.

Cum apreciați gradul actual de informare prenatală al pacientelor?

Există diferite categorii de paciente, pentru că sunt multiple categorii de oameni, iar pacientele noastre care nasc sunt componentele acestei societăți. Zona în care trăim și populația pe care o deservim noi în asistența prenatală și de asistență la naștere este una majoritar informată. Tot mai multe paciente vin informate sau cer informații de la persoane abilitate, cum ar fi: medici obstetricieni, medici de familie sau asistente medicale și vor să fie informate despre riscurile care există. Pacienta trebuie să se simtă în siguranță când vine la medic, să se simtă ocrotită. Sarcina trebuie urmărită 24 de ore din 24 și pacienta trebuie să știe că orice problemă care apare, poate fi rezolvată și cum să reacționeze în cazul unei urgențe.

La Clinica „Dominic Stanca” vin să nască paciente nu doar din Cluj-Napoca și județul Cluj, ci și din alte zone ale țării. De unde această atractivitate?

Am avut paciente din zona Banatului, a Moldovei sau Munteniei, venite de la distanțe foarte mari, de sute de kilometri. Este un aspect care ne bucură, dar ne și obligă și ne responsabilizează în același timp. Cred că prestigiul colectivului și acestei clinici vine și prin tradiție, dar și prin ceea ce este în prezent. Clinica noastră a fost primul spital de femei din Cluj, are o vechime de peste 100 de ani. Oricine din Cluj știe unde este >. Suntem o secție a Spitalului Clinic Județean de Urgență Cluj-Napoca dar, deoarece suntem într-un pavilion separat, mai departe de zona Clinicilor, suntem percepuți ca un spital, ca o maternitate separată. Cred că ne desfășurăm activitatea într-un loc binecuvântat. Foarte multe paciente când vin aici spun că au avut o experiență pozitivă privind asistența medicală. Este vorba de paciente care pot compara serviciile medicale. Noi încercăm să păstrăm tradiția. Avem obligația să clădim, la rândul nostru, să ducem mai departe renumele clinicii și să îl predăm celor care vin după noi. Când vorbim de renume, vorbim de colectivul clinicii, care este unul tânăr, bine pregătit din punct de vedere profesional, cu disponibilitate de comunicare și colaborare. Ne caracterizează modestia. Cred că oferim condiții de spitalizare decente în care pacientele se pot simți în siguranță. De multe ori, pacientele aleg siguranța în detrimentul unor condiții hoteliere de excepție și de aceea aleg un serviciu public, cum este clinica noastră.