INTERVIU Medicul Lucian Mărginean: În AVC, timpul este creier. Face diferența între viață și moarte

Principalele declarații:

„De la debutul simptomatologiei, din momentul în care apar primele semne, creierul suferă și el va fi eliberat din momentul în care se reperforează din nou. Aici discutăm de timp, celebra sintagmă „timpul e creier”, pentru că cu cât extindem mai mult acest timp, cu atât extindem leziunile și devin ireversibile”.

„Discutăm de o cuantificare care poate să ducă, în funcție de zona în care a apărut (AVC-ul, n.r), de dimensiunea teritoriului cerebral afectat, la invalidități și dizabilități majore sau chiar decesul pacientului”.

„Cauzele AVC-ului vin ca o consecință a modernismului vieții noastre. Comorbiditățile sau bolile asociate, hipertensiunea, diabetul zaharat, dislipidemiile sau, ca să înțeleagă lumea, tensiunea arterial, bolile de zahăr, diabetul, bolile în care avem colesterolul mare, toți aceștia sunt factori importanți care pot să genereze, sau sunt un teren propice, pentru a dezvolta un AVC”.

„Atunci când oricare dintre noi are lângă el sau vede o persoană care dă primele semne de AVC și să nu uităm de acel acronim FAST- față, amorțeală, stâlcirea vorbirii, e timpul să suni, să sune automat la un serviciu specializat de urgență, în speță 112″.

Redăm mai jos interviul integral realizat cu medicul primar neuro-radiologie intervențională la Spitalul Clinic Județean de Urgență Târgu Mureș, dr. Lucian Mărginean.

MEDIAFAX: Care sunt primele semne pe care o persoană le afișează în momentul în care se instalează un AVC?

Lucian Mărginean: Este foarte important să recunoaștem accidentul vascular cerebral (AVC), și aici, dați-mi voie să fac o paranteză: în tot ansamblul abordării AVC-ului, o primă etapă este cea de diagnostic, de identificare a pacientului. Există chiar o platformă, așa numitul FAST pe care am încercat să-l adaptăm de la face, arm, speech, time, în limba engleză, în limba română adică fața, în momentul în care se modifică ceva din anatomia, de fapt nu din anatomia, din modul în care apar paralizii la nivelul feței, amorțelile de la A, pot să apară acele paralizii, parestezii care apar la nivelul corpului, S de la speech, adică stâlcirea vorbirii, când pacientul nu mai reușește să găsească cuvintele, să le rostească ok și timp, adică timpul e necesar în momentul respectiv, să abordeze, să apeleze la un serviciu medical de urgență. Practic, primele semne apar oarecum nu foarte semnificative, mulți pacienți ignoră aceste semne care pot să meargă exponențial ca și simptomatologie și până la urmă să ducă la un dezastru, la ceea ce se întâmplă în creierul uman. E foarte important ca în momentul în care se identifică primele semne, așa cum am spus să fie accesat un serviciu medical specializat, un serviciu de urgență pentru că există și situații în care se mimează acest AVC, stroke, accident vascular cerebral ischemic, doar că e mai bine ca dintr-un număr de pacienți să avem câțiva, sau un număr care au mimat doar stroke-ul, decât să-i pierdem pe cei care pot fi salvați în momentul în care accesează aceste servicii.

Vreau să fac o precizare: AVC-ul este de două tipuri, acel hemoragic în care un vas de sânge din creierul uman se sparge și inundă creierul cu sânge, inducând o disfuncționalitate a structurilor neuronale, a bucăților de creier pe care o afectează și accidentul vascular ischemic, atunci când se blochează un vas de sânge prin prezența unui tromb, unui cheag de sânge, care odată ajuns înfundă segmentul de vase tributar zonei de creier și acea zonă suferă. E foarte important să ținem minte elementele de parestezie, de amorțeli care apar de obicei pe hemicorp, de așa numita dizartrie, faptul că pacientul nu mai reușesc să vorbească corect, că începe să fie incoerent și să nu mai fie orientat temporo-spațial și toate acestea trebuie neapărat identificate, chiar și de oricine din jurul lui și apelat către un serviciu de urgență.

MEDIAFAX: Care sunt riscurile la care o persoană este supusă în momentul instalării unui AVC?

Lucian Mărginean: În cazul AVC-ului ischemic, care face subiectul discuției noastre, riscul e să piardă acea structură din creier, acea parte din creier. Practic vorbim de o zonă din creier care funcționează ca și orice alt organ prin oxigenare, prin irigare cu sânge care îi aduce oxigenul și nutriția. În momentul în care îl privăm de așa ceva, în primă etapă se induce așa-numita amorțeală a creierului unde apar primele semne despre care vă spuneam anterior. Prelungirea timpului în care acea zonă de creier rămâne neirigată, induce modificările morfologice, adică neuronii și structurile din creier încep să se distrugă, până la necroză, până la moartea lor. În funcție de teritoriul și dimensiunile teritoriului afectat, răsunetul clinic este diferit. Adică pacientul rămâne cu dizabilități ușoare, marcante sau chiar poate deceda. E foarte important ca atitudine timpul să fie cât mai scurt până la terapie, pentru că, cu cât privăm mai mult acel teritoriu neuronal de sânge, de oxigenare, cu atât inducem leziuni ireversibile, adică apar niște modificări care nu mai pot fi date înapoi.

Scopul nostru este în terapie să eliberăm cât mai repede acea zonă de ischemie, adică să o reperfuzăm astfel încât să poată fi reirigat teritoriul respectiv. Și ca să aveți o imagine, există o analiză, o cuantificare, o numărare a neuronilor care sunt implicați în acest proces, s-au numărat și undeva în jur de 1,9 milioane de neuroni mor pe minut. Vă dați seama ce înseamnă prelungirea și extinderea timpului până la dezobstrucția și reperfuzarea teritoriului respectiv ca și afectare, câți neuroni pot să moară în tot acest timp. Bineînțeles, odată ce pacientul a accesat un serviciu medical, e preluat, identificat ca și diagnostic, deci un diagnostic corect pus, indică o terapie corectă, urmând apoi să treacă prin toate etapele necesare dezobstructurării și recanalizării acelui segment neuronal, adică acelui segment, bucăți de creier care e la riscul să moară.

MEDIAFAX: Spuneați că „timpul e creier”. De la momentul în care sunăm la 112, până la momentul intervenției, care e parcursul?

Lucian Mărginean: Deci de la debutul simptomatologiei, din momentul în care apar primele semne, creierul suferă și el va fi eliberat din momentul în care se reperfuzează din nou. Aici discutăm de timp, celebra sintagmă, „timpul e creier”, pentru că cu cât extindem mai mult acest timp, cu atât extindem leziunile și devin ireversibile. E foarte bine să scurtăm acești timpi, să avem o abordare cât mai rapidă și aici aș vrea să mă opresc un pic asupra unui aspect. Când vorbim de tratamentul neuro-intervențional, specialitatea pe care o practic eu, vorbim de un segment doar din abordarea stroke-ului. Practic, e foarte important să începem cu educarea pacientului. Educarea pacientului și a populației care trebuie să fie conștientă de primele semne și să nu întârzie cu nimic la accesarea unui serviciu medical de urgență.

În al doilea rând, există o echipă de pre-spital care să fie capabilă să aducă pacientul într-un centru care să poată să diagnosticheze corect acest pacient. Apoi partea de imagistică, radiologie și imagistică medicală, care să identifice acea afecțiune și să o certifice că există. Examenul neurologic, unde neurologul este suveran ca și examen clinic, el identifică primele semne la modul științific, chiar dacă în pre-spital le face o persoană de lângă, ulterior se inițiază o primă terapie de tromboliză, adică de topire a acelui cheag, care practic e gestionată de medicul neurolog, care prin tot felul de substanțe, încearcă administrare de perfuzabil să topească acel cheag, Deosebirea apare atunci când acele cheaguri blochează vase mari, rata de reușită este mai mică și atunci se apelează la serviciul de neuro-radiologie intervențională în care prin aceste tehnici reușim să ajungem, navigând prin vasele corpului uman, până în creier, la nivelul vasului ocluzionat, obstruat, înfundat și să scoatem acel cheag de sânge afară.

M-ați întrebat de timp și am făcut această paranteză pentru că de la momentul debutului și până la reușita topirii cheagului sau scoaterea lui din acel vas care să asigure reperfuzia creierului, este foarte important cât de afectați vor fi neuronii privați de acea perfuzie cerebrală. Și aici discutăm de o cuantificare care poate să ducă, în funcție de zona în care a apărut, de dimensiunea teritoriului cerebral afectat, la invalidități și dizabilități majore sau chiar decesul pacientului. Pe de altă parte, o terapie corect constituită, o echipă medicală foarte bine sincronizată care reușește să preia pacientul de la primele simptome, până la recanalizare totală, poate da posibilitatea pacientului de recuperare 100%, cu reintegrare socială, fără nicio dizabilitate instalată. Sigur, sunt unii pacienți care dacă beneficiază, sau după ce beneficiază, ajung într-o fază de recuperare neuro-motorie, care în final, după acest program de recuperare, pot să se integreze înapoi în societate. Să nu uităm, foarte important e și factorul emoțional, adică în familie, în societate, nu e tot una să-l avem pe cel drag al nostru într-un scaun cu rotile sau cu dizabilități sau să-l reintegrăm în societate și să-l avem ca pe un membru al familiei, exact ca și înainte.

MEDIAFAX: Cum putem ajuta noi în momentul în care asistăm la instalarea unui episod de AVC?

Lucian Mărginean: În primul rând, recunoașterea semnelor și neîntârziat sunat la 112. Automat, serviciul de ambulanță, SMURD, serviciul de urgență va trimite acel echipaj care va identifica semnele, adică va duce pacientul către centrul cel mai apropiat capabil să-l preia, iar de aici practic, rolul dumneavoastră se termină, al oamenilor din jurul pacientului. E foarte important ca pacientul atunci când e singur să conștientizeze, pentru că așa cum am spus, sunt primele semne, ele cresc exponențial. Ajunge în faza în care nu mai e capabil să sune și atunci s-ar putea să fie tardiv, fiind găsit singur într-un loc. Să fie găsit după șase, șapte, opt ore, probabil e trecută sau extinsă fereastra terapeutică fără a se mai putea face ceva. E bine să sune imediat ce are prima simptomatologie, așa cum am spus anterior, preferăm ca sistem medical, nu noi, universal, să avem șapte, opt pacienți care doar au mimat stroke-ul, să fie al nouălea pe care îl salvăm. E foarte important să nu neglijăm primele semne pentru că dezastrul neurologic care se produce este major, impresionant.

MEDIAFAX: Cifrele mortalității prin AVC sunt unele îngrijorătoare. Cum considerați că se poate diminua acest procent?

Lucian Mărginean: Da, cifrele sunt realmente îngrijorătoare, atât pe plan mondial, cât și pe plan național. Acum prin acțiunile desfășurate la nivelul Societății Române de Neuroradiologie și Radiologie intervențională, prin tot ceea ce încercăm să mișcăm în România, s-au făcut pași importanți prin demararea unor programe naționale, prin crearea de noi structuri medicale, pentru că aici vorbim și de un deficit de resursă umană, nu avem suficient de mulți oameni pregătiți care să desfășoare astfel de activități. Așa cum am zis, cifrele sunt impresionante și în continuă creștere. Pentru că să nu uităm, cauzele AVC-ului vin ca o consecință a modernismului vieții noastre. Comorbiditățile sau bolile asociate, hipertensiunea, diabetul zaharat, dislipidemiile sau, ca să înlețeagă lumea, tensiunea arterial, bolile de zahăr, diabetul, bolile în care avem colesterolul mare, toți aceștia sunt factori importanți care pot să genereze sau este un teren propice pentru a dezvolta un AVC. Mai mult decât atât, stresul cotidian. Trăim într-o lume atât de agitată, cu un stres fără un program de regim alimentar sau de viață echilibrat. Și cu toate acestea, vreau să menționez că avem pacienți la vârste foarte fragede. Am avut pacienți de 22-23 de ani pe care nu putem să-i incriminăm că au un regim de viață cu modificări de colesterol majore, fără activitate fizică și totuși apar. Există și încărcătura genetică, cu acele modificări de coagulare care pot să apară, adică modificări de sânge și ar fi bine ca fiecare pacient în momentul în care știe că are o problemă medicală, să urmeze foarte strict sfaturile medicului curant, pentru că multe dintre aceste boli asociate pot să genereze sau să fie un teren propice pentru apariția infarctului cerebral.

MEDIAFAX: Îngrijorătoare este și creșterea incidenței AVC-ului în rândul tinerilor. Care credeți că e motivul care a dus la această situație?

Lucian Mărginean: Îmi e foarte greu să vă răspund la întrebarea aceasta, rămânem surprinși, chiar am avut o discuție recent și cred că am ajuns prin tehnica de diagnostic și prin modalitățile în care putem identifica anumite boli să tratăm morțile subite, acum mulți ani se vorbea de moartea subită în care nu se știa de ce a murit. Acum parte din ele le identificăm. În ceea ce privește incidența în rândul tinerilor, cred că e vorba și de un regim alimentar, probabil. Vreau să cred că regimul de viață la un tânăr nu e încă atât de supus stresului cotidian, unei munci istovitoare în care neglijează tot ce înseamnă alimentație, activitate fizică. Și totuși rămânem surprinși că apar la vârste foarte tinere.

MEDIAFAX: Care e situația zonei de tratament în România?

Lucian Mărginean: Așa cum am menționat, partea de tratament, și încă o dată vreau să subliniez, e vorba de un tratament multidisciplinar, e vorba de o echipă. O echipă care trebuie formată și aici vreau să menționez că Târgu Mureș ca și centru de excelență în stroke, a primit această acreditare oarecum de către un centru consacrat din Europa Vall d’Hebron din Barcelona, noi încercăm practic nu să inventăm roata, ci să preluăm de la ei, să nu trecem prin aceleași greșeli până când putem oferi o terapie la cel mai înalt standard. În ultimii ani s-au făcut eforturi majore prin alocarea de sume importante pentru tratamentul acestor pacienți. Și aici mă refer atât la partea de tromboliză, cea în care spuneam că se topește acel cheag de sânge, cât și la partea de trombectomie, scoaterea cheagului de sânge din cap. Să nu uităm că anul trecut, aproape fiecare județ din țară are câte un centru de stroke care poate să primească urgențele și să înceapă terapia neurologică de tromboliză, de topire a cheagului de sânge.

Pe partea de trombectomie suntem încă oarecum limitați, dar există eforturi majore de extindere. Aceste eforturi depind, așa cum am spus, de infrastructură, de prezența unor aparate speciale, niște angiografe, cu care au început să se doteze foarte multe spitale, resursa umană și, nu în ultimul rând și foarte important, finanțarea. Am avut niște întâlniri la Palatul Parlamentului cu factori importanți de decizie, guvernamentali, în care am chemat și au fost prezente voci foarte importante în ceea ce înseamnă gestionarea infarctului, accidentului vascular cerebral ischemic în lume, unde s-a demonstrat că, practic, alocând bani pentru un pacient care beneficiază de această trombectomie mecanică, bani care nu sunt puțini, dar nu sunt nici mai mult nici mai puțin decât în Cehia, Olanda, SUA. Sunt aceiași bani, același preț pentru toate dispozitivele.

Alocând acești bani, practic primul impact este că apare o cheltuială majoră. Bun, dar s-a demonstrat că această cheltuială majoră reduce mult costurile și aduce o economie în bugetul țării, pentru că acel pacient care e reintegrat în societate, lăsând la o parte impactul emoțional, e reintegrare în societate, el nu beneficiază de tot acel suport social, cu tot felul de pensii, îngrijitori. Dacă cuantificăm toate acestea în mai puțin de un an jumătate suportul social e mult mai mare financiar, decât alocarea unor bani care pot susține financiar aceste activități, în final, pe termen lung, pentru că sunt pacienți care rămân cu dizabilități zeci de ani. Practic facem o economie. Se pare că s-a înțeles la nivel mult mai înalt și încep să apară posibilitatea unei finanțări mult mai bună pentru acești pacienți. Eu sper ca în foarte scurt timp să putem dezvolta această rețea, este o problem așa cum am spus și formarea resursei umane vom avea centre de pregătire gestionate de Societatea de Neuroradiologie și Radiologie Intervențională, unde să pregătim tineri medici care să poată desfășura activitățile în diverse teritorii. Dacă ne gândim undeva la o populație de un million de oameni, aproximativ 200 beneficiază de trombectomie sau de tratament în țările civilizate. Asta înseamnă că noi în România la cei 19 milioane cred că suntem, ar trebui să avem undeva la peste 3.800 de astfel de pacienți pe care să-i putem trata. Din păcate pare impresionantă cifra ca și alocare de fonduri, dar dacă urmărim evoluția lor post eveniment medical s-ar putea să genereze o cheltuială imensă prin susținerea lor și nealocarea acestor bani care pot să genereze terapia și reintegrarea pacientului în societate.

MEDIAFAX: Cum ne poziționăm în sensul centrelor de diagnostic, raportat la restul statelor europene?

Lucian Mărginean: Ca și parte de diagnostic avem infrastructura, dar așa cum am zis, partea de diagnostic e un segment, e foarte important. Centre de diagnostic avem. Aici iar încercăm să implementăm metode de diagnostic cât mai rapide. De exemplu, la noi, la Târgu Mureș, s-a implementat un nou soft, program de diagnostic, care practic preia imaginile computer-tomografiei făcute și le primim direct pe telefon unde putem să vedem țesutul neuronal salvabil, deci nu cel pe care l-am pierdut deja. E un prim pas în care noi avem această argumentare a necesității tratamentului și foarte curând vom avea toate centrele din jurul nostru, adică în momentul în care apare o alertă pentru stroke, să primim direct imaginile să știm dacă pacientul e viabil. Aici e foarte important.

Câteodată populația tinde să – nu știu să folosesc termenul – să mintă, dar în ideea în care pacientul lor nu e preluat atunci vor să spună: „da, evenimentul a survenit de o oră, două”. Iar o extindere a ferestrei terapeutice s-ar putea să ducă la o transformare hemoragică care să fie dezastruoasă.

De aceea e bine ca pacientul sau cei din jurul lui să ne dea repere exacte orare. Pentru că așa cum am spus, avem o fereastră terapeutică, depinde să ne încadrăm foarte bine în ea, iar chiar dacă vrem să facem bine pacientului, noi putem face și acea tromboliză și acea trombectomie, dar dacă apare la distanță după debutul evenimentului, ea poate genera ulterior o hemoragie care să fie devastatoare. Și atunci de multe ori ne legăm de niște repere orare, întrebăm ce făcea pacientul, la ce oră era, ce era la radio, ce era la tv atunci, ca să putem avea aceste repere. Partea de diagnostic, pentru că o să revin aici, e foarte importantă pentru că ne identifică exact leziunea și posibilitatea de a-l salva. Acest soft de care vă spuneam, practic ne dă posibilitatea de a avea datele oriunde, oricând.

Ca să fac o paranteză, cei din Vall d’Hebron, folosesc deja de mai mult timp ( soft-ul, n.r), e banal, ca și WhatsApp-ul, în momentul în care ai alerta pentru stroke, ai direct imaginile, ai datele clinice și vezi exact starea creierului. În momentul acela poți da acceptul, da, e un pacient eligibil și se mobilizează toată echipa. Pentru că noi până la urmă, suntem o echipă care lucrăm, sau nu putem fi de gardă, suntem disponibili 24/7 atât cât putem, acum se lucrează la a avea o linie de garda oficială, în rest până acum am lucrat într-un voluntariat și lucrăm în continuare în voluntariat, am acoperit 99% din situațiile de infarct cerebral, doar că, așa cum am zis, partea de diagnostic, acel soft care ne dă structura și situația reală a creierului, ne ajută foarte mult să luăm decizia terapeutică.

MEDIAFAX: Ce mesaj ați avea pentru cei de acasă în sensul prevenției?

Lucian Mărginean: Primul mesaj, dacă vorbim de prevenție este de a respecta controalele medicale și mai ales indicațiile medicului terapeut în diverse boli. Adică dacă pacientul se știe cu o anumită patologie, cu o anumită boală, să fie foarte riguros în ceea ce medicul care îl tratează îi recomandă. Pentru că a neglija o terapie, într-un pacient, de exemplu, cu profil lipidic, adică cu grăsimile crescute în sânge, chiar dacă el se simte bine, medicul respective știe de ce i-a prescris și ce doză i-a prescris tocmai ca să evite apariția unui astfel de eveniment. Atunci, primul lucru este o seriozitate și o rigurozitate în terapia prescrisă de către medicii curanți. Al doilea punct ar fi foarte important ca atunci când oricare dintre noi are lângă el sau vede o persoană care dă primele semne de AVC și, să nu uităm de acel acronim FAST- față, amorțeală, stâlcirea vorbirii, e timpul să sune, să sune automat la un serviciu specializat de urgență, în speță 112, iar dacă e singur, pentru că sunt și situații dintr-acestea, să acționeze cât mai repede, să sune atât cât poate, pentru că boala va duce, sau mă rog, simptomatologia, la acea afazie în care pacientul nu mai e în stare să sune.