DOCUMENT. Cum a reuşit China să oprească epidemia de coronavirus. Tratamentul aplicat de medicii chinezi

Un grup de medici de la Facultatea de Medicină a Universității din Zhejiang, sub coordonarea profesorului Tingbo Liang, au elaborat un manual pentru tratarea infecției de coronavirus. Lucrarea specialiștilor redă experiența celor 50 de zile petrecute în spitalul în care au fost tratați 104 pacienți, dintre care 78 în stare critică, fără să apară îmbolnăviri ale personalului, iar toți pacienții au supraviețuit.

Gândul.ro a prezentat la începutul săptămânii, o secțiune a manualului, numită Prevenție și Control Management, care descrie măsurile de siguranță impuse personalului pentru a evita infectarea și răspândirea bolii.

Al doilea capitol prezintă o secțiune vastă care are la bază tratamentul și diagnosticarea.

I. Management personalizat, de colaborare și multidisciplinar

FAHZU este un spital desemnat pentru pacienții COVID-19, în special pentru cei aflați în stare critică sau severă, a căror stare se modifică rapid, deseori având infecție la nivelul mai multor organe și care necesită sprijin din partea unei echipe multidisciplinare (EMD). De la
începutul epidemiei, FAHZU a pus bazele unei echipe de experți formate din medici de la Departamentul de Boli Infecțioase, Pneumologie, ATI, Medicină de Laborator, Radiologie, Ecografie, Farmacie, Medicină Chinezească Tradițională, Psihologie, Terapie Respiratorie,
Reabilitare, Nutriție, Infirmerie, etc. Un diagnostic multidisciplinar complet și un mecanism de tratament a fost stabilit, iar medicii, atât cei din interiorul cât și din exteriorul saloanelor de izolare pot discuta despre starea pacienților zilnic prin videoconferințe. Astfel, aceștia pot
stabili strategii de tratament științifice, integrate și personalizate pentru fiecare pacient în stare gravă sau critică. Cheia discuțiilor EMD este de a ajunge la o decizie concretă. Pe durata discuției, experții, indiferent de departament, se concentrează pe probleme din domeniul lor de specialitate precum și pe problemele critice pentru a ajunge la un diagnostic și un tratament. Soluția finală de tratament este stabilită de către experți experimentați, în urma diverselor discuții, luând în considerare diverse opinii și sfaturi.Analiza sistematică stă la baza discuțiilor EMD. Pacienții în vârstă cu alte boli pre-existente sunt mai predispuși la îmbolnăvirea gravă. Progresul bolii provocate de COVID-19, starea pacientului, complicațiile și rezultatele examenelor zilnice trebuie analizate în amănunt și monitorizate pentru a observa progresul bolii. Este necesară intervenția în avans pentru a stopa boala și pentru a opri deteriorarea stării pacientului precum și luarea unor măsuri
proactive precum administrarea de antivirale, oxigenoterapie și suport nutritiv.

II. Etiologie și markeri inflamatori

Depistarea acidului nucleic SARS-CoV-2 1.1

1.1Recoltarea probelor

Probele potrivite, metodele și timpul de recoltare sunt foarte importante pentru îmbunătățirea sensibilității de detecție. Tipurile de probe includ: probe din căile aeriene superioare (exsudat faringian, exsudat nazal, secreții nazofaringiene), probe din căile aeriene inferioare (sputa, secreții aeriene, lichid de spălare bronhoalveolar), sânge, fecale, urina și secreții conjunctivale.

Sputa și alte probe din tractul respirator inferior au de asemenea o rată ridicată de pozitivitate a acizilor nucleici și ar trebui recoltate preferențial. SARS-CoV-2 proliferează în special în celule alveolare de tip II (AT2), iar vârful de eliminare a virusului apare în 3 până la 5 zile de la debutul bolii. Astfel, dacă testul cu acid nucleic este negativ inițial, este recomandat să se continue recoltarea de probe și testarea și în următoarele zile.

1.2 Detecția acizilor nucleici

Testarea acizilor nucleici este metoda preferată de diagnosticare a infecției cu SARS-CoV-2. Procesul de testare, conform instrucțiunilor de pe kit, este următorul: probele sunt preprocesate iar virusul este lizat pentru a extrage acizii nucleici. Cele trei gene specifice pentru SARS-CoV2, și anume Open Reading Frame 1a/b (ORF1a/b), proteina din nucleocapsidă (N), și proteina din înveliș (E), sunt amplificate prin tehnologie de tip real-time PCR cantitativ. Genele amplificate sunt detectate prin fluorescență. Criteriile de pozitivitate a acizilor nucleici sunt: gena ORF1a/b este pozitivă și/sau gena N /E sunt pozitive. Detectarea combinată a acizilor nucleici din diferite tipuri de probe poate îmbunătăți acuratețea diagnosticului. Dintre pacienții confirmați pozitivi la testul cu acizi nucleici din tractul respirator, la aproximativ 30% – 40% dintre aceștia sau detectat acizi nucleici virali în sânge și la aproximativ 50%-60% dintre pacienți s-au detectat acizi nucleici virali în fecale. Cu toate acestea, rata pozitivității din probele de urină a fost foarte mică. Testarea combinată a probelor din tractul respirator, fecale, sânge și alte tipuri de probe este utilă pentru îmbunătățirea sensibilității diagnosticului la cazurile suspectate, pentru monitorizarea eficacității tratamentului și pentru managementul perioadei de izolare postexternare.

2 Izolarea și cultura virusului

Cultura virusului trebuie realizată într-un laborator cu Nivel de biosecuritate 3, acreditat (BSL-3). Procesul este descris pe scurt astfel: se obțin probe proaspete de la pacienți de spută, fecale etc., apoi se inoculează în celule de tip Vero E6 pentru culturi virale. Efectul citopatic (CPE) de observă după 96 de ore.

Detectarea acidului nucleic viral din mediul de cultură indică o cultură realizată. Măsurarea titrului viral: După diluarea concentrației virusului cu un factor de 10, în serie, se determină TCID50 prin metoda micro-citopatică. Altfel, viabilitatea virală se determină prin unități formatoare de plăci (PFU).

3. Siguranța în laborator
Măsurile de biosecuritate trebuie determinate pe baza diferitelor niveluri de risc ale procesului experimental. Protecția personalului trebuie să fie în concordanță cu cerințele BSL-3 ale laboratorului în cazul recoltării specimenelor din tractul
respirator, al detecției acizilor nucleici și al operațiunii de cultură fungică. Protecția personalului în conformitate cu cerințele de securitate BSL-2 este necesară pentru realizarea testelor biochimice, imunologice sau a altor teste de laborator de rutină. Specimenele trebuie transportate în containere speciale care respectă cerințele de biosecuritate. Toate deșeurile de laborator trebuie autoclavate cu strictețe.

4. Observații imagistice la pacienții cu COVID-19

Examenele imagistice toracice sunt foarte valoroase în diagnosticul COVID-19, pentrueficacitatea monitorizării și pentru evaluarea pacienților înainte de externare. Este de preferat să se folosească aparatura de tip CT de rezoluție înaltă. Aparatele portabile pentru examenul Rx al toracelui sunt utile în cazul pacienților aflați în stare gravă și caresunt imobilizați. Examenul CT pentru evaluarea de bază a pacienților COVID-19 este de obicei realizat în ziua internării sau, dacă nu se atinge eficacitatea dorită a tratamentului, se poate realiza după 2 sau 3 zile. Dacă simptomele sunt stabile sau se ameliorează după tratament, se poate repeta CT-ul toracic după 5-7 zile. Se recomandă realizarea examenelor radiografice toracice zilnic, cu ajutorul aparatului portabil în cazul pacienților aflați în stare critică. În stadiile timpurii, leziunile provocate de COVID-19 se prezintă la examenul CT toracicsub formă de opacități multi-focale, de tip ground glass (in geam mat), localizate la periferia plămânilor, în zona subpleurală și în ambii lobi inferiori. Axul lung al leziunii este în mare parte paralel cu pleura. Se observă îngroșare la nivelul septului interlobular și îngroșare interstițială, intralobulară având aspect reticulat, subpleural, de tip “crazy paving” la nivelul anumitor opacități. La un număr mic de cazuri se pot observa leziuni singulare, locale sau nodulare distribuite în bronhii, cu modificări de tip ground glass la nivel periferic. Boala progresează de obicei în decursul a 7-10 zile, leziunile devenind mai mari și mai dense comparativ cu imaginile anterioare, iar leziunile au aspect de bronhogramă aerică. La cazurile critice se poate observa o consolidare generalizată, întregul pulmon are aspect opac fiind uneori denumit plămânul alb. După remiterea bolii, zonele opace de tip ground glass se pot resorbi complet însă anumite leziuni vor lăsa semne de fibroză sau desen reticular subpleural. Pacienții cu leziuni lobulare extinse trebuie ținuți sub observație pentru a observa o potențială exacerbare a bolii. Cei cu semne CT tipice COVID-19 ar trebui izolați și supușitestării continue prin detectarea acizilor nucleici chiar dacă acestea apar negative.

II. Diagnosticul și clasificările clinicice ale Covid-19

Criteriile de diagnostic urmează Protocolul pentru Diagnostic și Tratament al COVID-19.Confirmarea unui caz se bazează pe istoricul epidemiologic (inclusiv transmiterea îngrup), manifestările clinice (febră și simptome respiratorii), examinarea imagistică aplămânilor și pe rezultatele detecției acizilor nucleici și a anticorpilor specifici.

Clasificări clinice:

1. Cazuri Ușoare: Simptomele sunt ușoare. Fără semne de pneumonie la examenele imagistice.
2. Cazuri moderate: Pacienții prezintă simptome precum febră și simptome la nivelul tractului respirator, etc, observându-se și semne de pneumonie la examenele imagistice.
3. Cazuri severe: Adulții care îndeplinesc oricare dintre următoarele criterii: rată respiratorie ≥ 30respirații/min; saturația oxigenului ≤ 93% în stare de repaus; presiunea parțială arterială a oxigenului (PaO2)/concentrația oxigenului (FiO2) ≤ 300 mmHg. Pacienții
cu progresia imagistică a leziunilor > 50% în 24 până la 48 ore ar trebui tratate drept cazuri severe.
4. Cazuri critice Îndeplinirea oricăruia dintre următoarele criterii: apariția insuficienței respiratorii și necesitatea ventilației mecanice, prezența șocului; insuficiența altor organe care necesită monitorizare și tratament în secția de ATI.
Cazurile critice sunt împărțite în stadiile incipiente, medii și finale în funcție de indexul de oxigenare și de răspunsul sistemului respirator:

Stadiul incipient: 100 mmHg  Stadiu mediu: 60 mmHg răspunsul sistemului respirator ≥ 15 mL/cmH2O; se poate complica cu alte insuficiențe organice ușoare sau moderate.
Stadiu final: indice de oxigenare ≤ 60 mmHg; răspunsul sistemului respirator

IV. Tratamentul antiviral pentru eliminarea rapidă a patogenilor

Un tratament antiviral poate reduce incidența unor cazuri severe sau critice. Deși nu există dovezi clinice pentru a sprijini eficacitatea unor medicamente antivirale, în acest moment strategiile antivirale bazate pe caracteristicile SAR-CoV-2 se adoptă conform Protocolului de diagnostic și tratament al COVID 19: Prevenția, Controlul, Diagnosticul și Managementul.

V. Tratamentul Antiviral
La FAHZU, regimul de bază era constituit din lopinavir/ritonavir (2 capsule, po q12h) combinat cu arbidol (200 mg poq12h). Din experiența tratamentului a 49 de pacienți din spitalul nostru, timpul mediu de negativare a testului de detectare a acizilor nucleici virali pentru prima dată a fost de 12 zile (95% din cazuri: 8-15 zile). Durata de negativare a testului de detectare a acizilor nucleici (mai mult de 2 teste negative consecutive la interval de 24 de ore) a fost de 13,5 zile (95% din cazuri: 9,5-17,5 zile). Dacă regimul de bază nu este eficient se poate folosi fosfat de clorochină la adulții între 18-65 de ani (greutate ≥ 50 kg, 500 mg bid (de două ori pe zi), greutate ≤50 kg: 500 mg bid (de două ori pe zi), pentru primele 2 zile apoi 500 mg qd (o dată pe zi) pentru următoarele 5 zile)

Durata

Durata tratamentului cu fosfat de clorochina nu ar trebui să depășească 7 zile. Durata de tratament a altor regimuri nu a fost încă stabilită și este de obicei în jur de 2 săptămâni. Medicamentele antivirale ar trebui oprite daca testele de detectare a acizilor nucleici virali din sputa se mențin negative de mai mult de 3 ori.

VI.Tratamentul anti-șoc și anti-hipoxiemie

Pe perioada progresiei de la stadiul sever de boală către cel critic, pacienții prezintă hipoxemie severă, o cascadă de citokine și infecții severe care se pot manifesta prin șoc, tulburări de perfuzie tisulară, chiar și insuficiență organică multiplă. Tratamentul țintește recuperarea prin fluidoterapie și încetinirea acestei endințe. Sistemul artificial de suport hepatic (ALSS) și purificarea sângelui pot diminua eficient mediatorii inflamației și cascade de citokine și pot preveni incidența șocului și a sindromului de stres respirator.