Raportul cutremurător în cazul pacientei incendiate de la Floreasca: Întreaga sală de operații, la un pas de explozie / La un pas de tragedie și la prima intervenție asupra pacientei
În urma verificărilor s-a constat faptul că pacienta fusese diagnositcată greșit cu alergie la iod, deci dacă ar fi fost folosită această substanță în cadrul procedurii, probabil că nu ar fi existat urmările care au cutremurat întreaga țară.
De asemenea, în urma controlului, s-a constatant că dezinfectantul folosit în cadrul procedurii medicale în timpul căreia pacienta a fost incendiată fusese folosit de aceeași echipă și la o operație anterioară.
„În urma analizei declarațiilor făcute de către personalul medical, m-am deplasat la spital în data de 29.12.2019 întrucât am depistat că produsul Skinman Soft Protect, cu care s-a efectuat dezinfecția câmpului operator a fost folosit incorect, deoarece acesta este un biocid din categoria TP1, care este utilizat doar pentru dezinfecția mâinilor personalului medical. Conform AVIZ NR.2673BIO/01/12.24, acesta are ca domeniu de utilizare dezinfecția igienică și chirurgicală a mâinilor, concentrația de etanol fiind de 89%.
În formularul de consimțământ pentru anestezie generală, scris la data de 10.12.2019 de către pacienta B.G. în vederea efectuării intervenției chirurgicale pentru tumora pancreas, pacienta completează și semnează că are alergie la plante, Furazolidon. Atenție, deși pe formular apare și alergia la IOD, aceasta nu confirmă că ar avea alergie la IOD și semnează formularul de consimțământ! Formularul apare semnat atât de pacientă, cât și de medicul care urmează să facă anestezia.
La data de 13.12.2019, ora 7.30, în protocolul operator nr. 192 pacienta B.G., apare consemnarea unui act chirurgical efectuat de către echipa operatorie compusă din prof. dr. B., ajutat de care dr. V. și dr. D. Atenție! Protocolul nu este semnat, parafat și asumat de niciun medic din echipa operatorie.
Starea pacientei (după intervenția chirurgicală din 13.1.2.2019) se agravează pe timpul internării și la data de 22.11.2019, conform notei explicative nr. 40111/29.12.2019 dată de dr. D. B. C, rezident anul V, se consemnează următoarele: «în data de 22.12.2019 în urma discuției telefonice cu Dr. V. și Dr. B. (de unde reiese că niciunul din cei doi medici, nu se află în spital), m-am deplasat în blocul operator unde pacienta B.G. se afla și trebuia să se intervină de urgență. După ce pacienta B.G. a fost așezată pe masa chirurgicală, l-am contactat telefonic pe prof. B. la ora 9.11 pentru a-l informa despre stadiul în care se găsește pacienta, iar acesta ne-a informat pe mine și pe Dr. V. să procedăm la intervenția de urgență, dânsul aflându-se pe drum spre spital».
Viața pacientei era în pericol întrucât, așa cum reiese și din declarația Dr. B., aceasta avea o hemoragie digestivă superioară intraperitonală și trebuia intervenit de urgență. S-a intervenit în acest caz de către echipa care a efectuat și prima intervenție din data de 13.12.2019, niciunul dintre medicii de gardă din ziua de 22.12.2019 neefectuând această intervenție, singurul medic care se află de gardă și a intrat în sală a fost medicul anestezist Dr. B. (care nu a participat la prima intervenție). Tot Dr. D. spune în nota sa explicativă: «din cauza faptului că pacienta era cunoscută ca fiind polialergică (Atenție: În consimțământ acesta nu vorbește de alergie la iod), am solicitat asistentului de sală, să nu îmi furnizeze betadină, ci substanță alternativă standard pentru asemenea situații. Menționez că și la prima intervenție s-a folosit aceiași alternativă!» De aici rezultă necunoașterea substanței medicamentoase ca alternativă la alergia la iod!
Skinman Soft Protect este un biocid care are avizul cu nr. 2673BIO/01.12.24 din categoria dezinfectantelor TP1, având în compoziție substanța chimică etanol, în concentrație de 89%, cu indicații de utilizare numai în dezinfecția igienică și chirurgicală a mâinilor. În avizul nr.2673BIO/01.12.2024 Skinman Soft Protect este încadrat la faza de pericol H, adică acesta este un lichid foarte inflamabil și se recomandă a se păstra departe de sursă de căldură, scântei, flăcări deschise, suprafețe încinse
În timp ce medicul anestezist pregătea montarea cateterului venos central a auzit pe unul din chirurgi că strigă «foc» și că încearcă să înlăture câmpurile operatorii de pe pacientă și, în același timp, cere apă. «Acela a fost momentul când eu am oprit agentul inhalator, ținând cu o mână sonda de intubație orotraheală».(notă: dacă nu se oprea agentul inhalator, s-ar fi produs, explozia întregii săli operatorii!). După stingerea focului s-a decis, împreună cu echipa chirurgicală, ca pacienta să fie mutată în sala de operație alăturată pentru continuarea intervenției la ora 9.30, moment în care a venit și prof. dr. Beuran, care a continuat și terminat operația.
La internarea pacientei B.G. se completează inclusiv un acord consimțământ în care, sub semnătură, pacienta specifică alergia la plante și furazolidon, dar dr. B. declară că a fost efectuată manopera preoperatorie de dezinfecție cu același produs biocid (adică la prima operație din 13.12. s-a folosit tot Skinman Soft Protect) și de către aceeași echipă operatorie și la prima intervenție chirurgicală de la data de 13.12.2019. Prin urmare, și la prima operație s-a utilizat greșit pentru dezinfecția câmpului operator un biocid, în loc de medicament”, potrivit raportului citat de știripesure.ro.
Sursă FOTO: Mediafax / caracter ilustrativ